Antidoodikäsiraamat

Antidoodikäsiraamat. Mürgistusteabekeskus, 2018

SISUKORD

ÜLDOSA

ANTIDOODID 

  • AKTIIVSÜSI
  • ATROPIIN
  • BERLIINI SININE
  • BROMOKRÜPTIIN
  • KALTSIUMNAATRIUMEDETAAT
  • DANTROLEEN
  • DEFEROKSAMIIN 
  • DIGIFAB 
  • DIMERKAPROOL 
  • DMPS EHK UNITOOL
  • ETANOOL
  • FLUMASENIIL
  • FOMEPISOOL
  • GLÜKAGOON
  • HÜDROKSÜKOBOLAMIIN
  • KALTSIUM
  • METÜLEENSININE
  • N-ATSETÜÜLTSÜSTEIIN 
  • NAATRIUMTIOSULFAAT
  • NALOKSOON
  • NEOSTIGMIIN JA FÜSIOSTIGMIIN 
  • PRALIDOKSIIM 
  • PROTAMIIN 
  • PÜRIDOKSIIM 
  • RÄSTIKUMÜRGI ANTISEERUM: VIPERA TAB 
  • SILIBINIIN 
  • SUKTSIMEER EHK DMSA 
  • VITAMIIN K 

ÜLDOSA

Üldine surevus ägedatesse mürgistustesse moodustab kogu surevusest alla 1%. Seega on mürgistuste käsitlemisel üheks olulisemaks aspektiks nende patsientide tuvastamine, kellel on tõsiste komplikatsioonide tekkimise risk ning kelle puhul saadaks gastrointestinaalse dekontaminatsiooni, antidootide manustamise ja teiste ravimeetmete rakendamisest maksimaalset kasu.  

Paljude mürgistuste puhul võib ainsaks elupäästavaks vahendiks osutuda õigeaegne antidoodi manustamine. Paraku on aga mitmeid antidoote, mille kasutamise kohta puudub tervishoiuteenuse osutajatel piisav praktiline kogemus ning ka meditsiinialasest kirjandusest leitav informatsioon võib olla kohati vastukäiv ning segadust tekitav. Antud käsiraamat annab lühiülevaate olulisematest ägedate mürgistuste ravis kasutatavatest antidootidest, nende manustamise näidustustest, vastunäidustustest ja annustamisest. 

Mürgistuste ravis, nagu ka kõikide teiste erakorraliste situatsioonide ravis on esmatähtis eluliste funktsioonide tagamine ja säilitamine. Siia hulka kuuluvad südametegevuse ja hemodünaamika säilitamine ja kontroll, vabad hingamisteed ning adekvaatse gaasivahetuse tagamine nagu ka teadvusseisundi hindamine. 

Samas ei tohi ära unustada ka teisi olulisi ravi etappe. Mürgistuste spetsiifiline ravi koosneb neljast peamisest etapist:

1. Imendumise takistamine:

2. Spetsiifiline antidoot

3. Eliminatsiooni kiirendamine: 

4. Sümptomaatiline ravi

Koostöös Sotsiaalministeeriumiga kujundati antidootide jaotussüsteem, millega on võimalik tutvuda siin (kliki).

Vaata ka siit rahvusvahelisi ravijuhiseid.

 

Aktiivsüsi

Mürgistuste korral rakendatavatest ravimeetoditest on kõige enam uuritud aktiivsöe kasutamist. Tänasel hetkel peetakse mürgistuste ravis aktiivsütt üheks ohutumaks, samal ajal ka kättesaadavaimaks vahendiks. Loomulikult on ka aktiivsöe kasutamisel omad vastunäidustused ja kõrvaltoimed, mille kohta leiab täpsemat informatsiooni käsiraamatu aktiivsöe peatüki alt. Kui mürgistusega patsienti ravival meedikul on valida erinevate imendumist takistavate meetodite vahel, soovitame kindlalt eelistada aktiivsütt oksendamise esilekutsumisele oksejuure ekstraktiga ning sooleloputusele. Loomulikult on mõningates situatsioonides näidustatud ka teised imendumist takistavad meetodid ja nende kombinatsioonid, kuid kõiki neid tuleb teha võimalikult ohutult patsiendile.

Aktiivsütt tasub manustada siis, kui teatakse, et see võib takistada mürgistust põhjustanud aine imendumist või kui oletatakse, et maos on veel antud ainet. Soovitatav on manustada aktiivsütt võimalikult varajasel etapil ehk siis juba kiirabi poolt  enne patsiendi haiglasse transportimist.  Soovituslikuks aktiivsöe annuseks oleks:

  • kuni 1 aastased lapsed 10-25 g või 0.5-1.0 g/kg
  • 1-12 aastased lapsed 25-50 g või 0.5-1.0 g/kg
  • täiskasvanud 25-100 g

Aktiivsöe manustamine on vastunäidustatud kaitsmata hingamisteede korral teadvushäiretega patsientidele. Samuti tuleb olla ettevaatlik seedetrakti verejooksu või perforatsiooni kahtluse korral. Aktiivsüsi takistab edukalt enamuse ainete imendumist. Eranditeks on raud, liitium, alkoholid, happed, alused ja ka naftatooted. 

Peale selle raskendab see mao ja söögitoru endoskoopilise uurimise teostamist. 

Enamasti piisab aktiivsöe ühekordsest manustamisest. Mõnedel juhtudel on otstarbekas manustada aktiivsütt korduvalt, nt juhul kui patsient on neelanud suures koguses aeglaselt imenduvat ravimit.

Tuginedes eksperimentaalsetele ja kliinilistele uuringutele peaks korduvat aktiivsöe manustamist kaaluma vaid juhtudel, mil patsient on manustanud endale eluohtlikus annuses karbamasepiini, dapsooni, fenobarbitaali, kinidiini, teofülliini või teisi depoopreparaate. Korduvalt manustatud aktiivsüsi avaldab positiivset toimet takistades enteroenteerilist ning mõningatel juhtudel ka enterohepaatilist ja enterogastraalset ravimite tsirkulatsiooni. Lisaks takistab aktiivsüsi sooles olevate ravimite imendumist. 

Sooleloputus

Sooleloputuse eesmärgiks on kiirendada mürgistuse põhjustaja passaaži sooles ja vähendada selle imendumist. Sooleloputuse teostamiseks kasutatakse polüetüleenglükooli lahust. 

Sooleloputust ei tohi teostada rutiinselt. Tuginedes vabatahtlikel teostatud uuringutele tuleks sooleloputuse teostamist kaaluda vaid potentsiaalselt ohtlikus koguses manustatud depoopreparaatide või gastroresistentsete tablettide puhul. Seda eriti juhtudel kui ravimi manustamisest on möödunud enam kui 2 tundi.

Sooleloputuse teostamist võib kaaluda ka suures koguses manustatud rauapreparaatide puhul, kuna antud mürgistusse on surevus suhteliselt kõrge ning puuduvad teised võimalused gastrointestinaalseks dekontaminatsiooniks. Samuti on sooleloputus näidustatud narkootikumide pakkide eemaldamiseks organismist. Sooleloputus on vastunäidustatud soolesulguse, perforatsiooni, gastrointestinaalse verejooksu, profuusse oksendamise, ebastabiilse hemodünaamika ning ka kaitsmata hingamisteede korral. Sooleloputuse teostamine võib vähendada samaaegselt manustatud aktiivsöe toimet.

Sooleloputuse teostamiskes tuleb viia makku väikese valendikuga nasogastraalsond. Nasogastraalsond on vajalik, kuna enamus patsiente ei ole võimelised jooma vajalikul määral polüetüleenglükooli elekrolüüdilahust (PEG-ES). Soovitatav on kontollida nasogastraalsondi lokalisatsiooni maos radioloogiliselt. Parimaks lokalisatsiooniks peetakse mao keskosa, kuna siis on kõige väiksem tõenäosus lahuse sattumiseks tagasi söögitorru. Nasogastraalsondiga ühendatakse lahuse kott. Soovitatav infusioonikiirus on:

  • 9 kuused kuni 6 aastased lapsed 500 mL/h 
  • 6-12 aastased lapsed 1000 mL/h 
  • Noorukid ja täiskasvanud 1500-2000 mL/h

PEG-ES soodustab soolepassaži suurendades valendikusisest mahtu.

Patsiendi ülakeha peaks olema tõstetud vähemalt 45 kraadi. Antud asend aitab vältida oksendamist, tagab parima asendi sooltele mao suhtes ning aitab manustatud lahusel liikuda mao distaalsesse ossa.

Oksendamise tekkimisel tuleks vähendada infusioonikiirust 50% võrra 30-60 minutiks ning siis seda taas tõsta. Samuti võib manustada metoklopramiidi.  Protseduur peaks kestma  kuni väljaheite muutumiseni selgeks.

Uriini alkaliseerimine 

suurendab naatriumbikarbonaadi manustamise järgselt aluseliseks muutunud diureesi teel mürgi eritumist organismist. On näidustatud järgnevate mürgistuste korral: 

  • salitsülaadid
  • metotreksaat
  • fenobarbitaal
  • kloorpropamiid
  • mõningad herbitsiidid, fluor

Alkaliseerimiseks tuleks algannusena manustada küllastusdoos, mis on:

  • Täiskasvanutel:  225 mmol NaHCO3 (225 mL 8.4% lahust) i/v 1h jooksul;
  • Lastel:  25–50 mmol NaHCO3 (25 mL 8.4% lahust) i/v 1h jooksul;
  • Atsidoosi korral võib booluse manustamise perioodi lühendada ja annust suurendada.

Seejärel manustada NaHCO3 täiendavate boolustena hoidmaks uriini pH-d 7.5–8.5 vahel. Uriini pH-d tuleks mõõta 15–30 min vahedega kuni pH on 7.5–8.5, edasi 1-tunniste vahedega. Samuti tuleks jälgida plasma K+ kontsentratsiooni, CVP-d ja happe-alus tasakaalu 1-tunniste vahedega ning uriinieritus ei tohiks ületada 100–200mL/h. Uriini alkaliseerimise tüsistusteks võivad olla:

  • Alkaloos
  • Hüpokaleemia
  • Hüpokaltseemia
  • Koronaarne vasokonstriktsioon

             

Naha ja limaskestade dekontaminatsioon

Nahale ja limaskestadele sattunud toksilised ained/osised tuleb koheselt eemaldada. Selleks tegevuseks tuleb kasutada isiklikke kaitsevahendeid (kindad, kaitseprillid jne.). Saastunud riided tuleb seljast ära võtta ning pesta kahjustatud piirkond suure hulga voolava veega. Spetsiifiliste antidootide olemasolul tuleb järgnevalt kasutada neid. Kindlasti ei tohi kahjustatud piirkonda hõõruda.

Joonis 1. Antidootide toimepunktid ja nende eeldatav toimemehhanism. Hoppu, K., Pajarre- Sorsa (2004) Antidootit ja muut myrkytyslääkeet – mitä mistä milloin. Duodecim 120:486
Joonis 1. Antidootide toimepunktid ja nende eeldatav toimemehhanism. Hoppu, K., Pajarre-
Sorsa (2004) Antidootit ja muut myrkytyslääkeet – mitä mistä milloin. Duodecim 120:486

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 1. Põhilisemad antidoodid ja nende manustamisaeg

 
Mürgistust esilekutsunud aine Antidoot Aeg, mille jooksul tuleks antidooti manustada
Amatoksiin Silibiniin 2 tunni jooksul
Beetablokaatorid Glükagoon Koheselt
Bensodiasepiinid Flumaseniil 2 tunni jooksul
Digitalise glükosiidid DigiFAB Koheselt
Elavhõbe, raskemetallid DMSA 2-6 tunni jooksul
Etüleenglükoolid, metanool

Etanool 

Fomepisool
Koheselt 

Fluoriidist,

oksalaatidest tingitud hüpokaltseemia

Kaltsiumglükonaat 2 tunni jooksul
Hepariin Protamiin 2 tunni jooksul
Isoniasiid Püridoksiin 2 tunni jooksul
Kumariintüüpi antikoagulandid

Fütomenadioon

Vitamiin K

6 tunni jooksul
Plii, tsink CaNa-EDTA 6 tunni jooksul
Plii, kuld Dimerkaprool 2 tunni jooksul
Methemoglobineemia Metüleensinine koheselt
Opioidid Naloksoon koheselt

Organofosfaadid,

karbamaadid

Atropiin Koheselt
Organofosfaadid Pralidoksiim 2 tunni jooksul
Paratsetamool N-Atsetüültsüsteiin 2 tunni jooksul
Raud Deferoksamiin 2 tunni jooksul
Tsentraalne antikolinergiline sündroom    Füsiostigmiin Koheselt
Tsüaniid Hüdroksükobolamiin Koheselt
Tallium Berliini sinine 2 tunni jooksul
Aktiivsüsi aktiivsöega seonduvad mürgid Koheselt