Antidoodikäsiraamat

Üldine surevus ägedatesse mürgistustesse moodustab kogu surevusest alla 1%. Seega on mürgistuste käsitlemisel üheks olulisemaks aspektiks nende patsientide tuvastamine, kellel on tõsiste komplikatsioonide tekkimise risk ning kelle puhul saadaks gastrointestinaalse dekontaminatsiooni, antidootide manustamise ja teiste ravimeetmete rakendamisest maksimaalset kasu.  

Paljude mürgistuste puhul võib ainsaks elupäästavaks vahendiks osutuda õigeaegne antidoodi manustamine. Paraku on aga mitmeid antidoote, mille kasutamise kohta puudub tervishoiuteenuse osutajatel piisav praktiline kogemus ning ka meditsiinialasest kirjandusest leitav informatsioon võib olla kohati vastukäiv ning segadust tekitav. Antud käsiraamat annab lühiülevaate olulisematest ägedate mürgistuste ravis kasutatavatest antidootidest, nende manustamise näidustustest, vastunäidustustest ja annustamisest. 

Mürgistuste ravis, nagu ka kõikide teiste erakorraliste situatsioonide ravis on esmatähtis eluliste funktsioonide tagamine ja säilitamine. Siia hulka kuuluvad südametegevuse ja hemodünaamika säilitamine ja kontroll, vabad hingamisteed ning adekvaatse gaasivahetuse tagamine nagu ka teadvusseisundi hindamine. 

Samas ei tohi ära unustada ka teisi olulisi ravi etappe. Mürgistuste spetsiifiline ravi koosneb neljast peamisest etapist:

1. Imendumise takistamine

• aktiivsüsi
• sooleloputus
• naha ja limaskestade dekontaminatsioon
• endoskoopiline dekontaminatsioon (ei ole leidnud laialdast kasutust)

2. Spetsiifiline antidoot

3. Eliminatsiooni kiirendamine

• uriini alkaliseerimine
• hemodialüüs, hemoperfusioon, hemofiltratsioon

4. Sümptomaatiline ravi

Koostöös Sotsiaalministeeriumiga kujundati antidootide jaotussüsteem.

NB! Lugege täpsemalt rahvusvahelistest ravijuhistest.

Sooleloputuse eesmärgiks on kiirendada mürgistuse põhjustaja passaaži sooles ja vähendada selle imendumist. Sooleloputuse teostamiseks kasutatakse polüetüleenglükooli lahust. 

Sooleloputust ei tohi teostada rutiinselt. Tuginedes vabatahtlikel teostatud uuringutele tuleks sooleloputuse teostamist kaaluda vaid potentsiaalselt ohtlikus koguses manustatud depoopreparaatide või gastroresistentsete tablettide puhul. Seda eriti juhtudel kui ravimi manustamisest on möödunud enam kui 2 tundi.

Sooleloputuse teostamist võib kaaluda ka suures koguses manustatud rauapreparaatide puhul, kuna antud mürgistusse on surevus suhteliselt kõrge ning puuduvad teised võimalused gastrointestinaalseks dekontaminatsiooniks. Samuti on sooleloputus näidustatud narkootikumide pakkide eemaldamiseks organismist. Sooleloputus on vastunäidustatud soolesulguse, perforatsiooni, gastrointestinaalse verejooksu, profuusse oksendamise, ebastabiilse hemodünaamika ning ka kaitsmata hingamisteede korral. Sooleloputuse teostamine võib vähendada samaaegselt manustatud aktiivsöe toimet.

Sooleloputuse teostamiskes tuleb viia makku väikese valendikuga nasogastraalsond. Nasogastraalsond on vajalik, kuna enamus patsiente ei ole võimelised jooma vajalikul määral polüetüleenglükooli elekrolüüdilahust (PEG-ES). Soovitatav on kontrollida nasogastraalsondi lokalisatsiooni maos radioloogiliselt. Parimaks lokalisatsiooniks peetakse mao keskosa, kuna siis on kõige väiksem tõenäosus lahuse sattumiseks tagasi söögitorru. Nasogastraalsondiga ühendatakse lahuse kott.

Soovitatav infusioonikiirus on:

• 9-kuused kuni 6-aastased lapsed 500 mL/h 
• 6–12-aastased lapsed 1000 mL/h 
• noorukid ja täiskasvanud 1500–2000 mL/h

PEG-ES soodustab soolepassaži suurendades valendikusisest mahtu.

Patsiendi ülakeha peaks olema tõstetud vähemalt 45⁰ kraadi. Antud asend aitab vältida oksendamist, tagab parima asendi sooltele mao suhtes ning aitab manustatud lahusel liikuda mao distaalsesse ossa.

Oksendamise tekkimisel tuleks vähendada infusioonikiirust 50% võrra 30–60 minutiks ning siis seda taas tõsta. Samuti võib manustada metoklopramiidi. Protseduur peaks kestma kuni väljaheite muutumiseni selgeks.

Uriini alkaliseerimine suurendab naatriumbikarbonaadi manustamise järgselt aluseliseks muutunud diureesi teel mürgi eritumist organismist. On näidustatud järgnevate mürgistuste korral: 

• salitsülaat
• metotreksaat
• fenobarbitaal
• kloorpropamiid
• mõningad herbitsiidid, fluor

Alkaliseerimiseks tuleks algannusena manustada küllastusdoos, mis on:

• täiskasvanutel 225 mmol NaHCO3 (225 mL 8.4% lahust) i/v 1 tunni jooksul;
• lastel 25–50 mmol NaHCO3 (25 mL 8.4% lahust) i/v 1 tunni jooksul;
• atsidoosi korral võib booluse manustamise perioodi lühendada ja annust suurendada.

Seejärel manustada NaHCO3 täiendavate boolustena hoidmaks uriini pH-d 7.5–8.5 vahel. Uriini pH-d tuleks mõõta 15–30 min vahedega kuni pH on 7.5–8.5, edasi 1-tunniste vahedega. Samuti tuleks jälgida plasma K+ kontsentratsiooni, CVP-d ja happe-alus tasakaalu 1-tunniste vahedega ning uriinieritus ei tohiks ületada 100–200mL/h.

Uriini alkaliseerimise tüsistusteks võivad olla:

• alkaloos
• hüpokaleemia
• hüpokaltseemia
• koronaarne vasokonstriktsioon

Nahale ja limaskestadele sattunud toksilised ained/osised tuleb koheselt eemaldada. Selleks tegevuseks tuleb kasutada isiklikke kaitsevahendeid (kindad, kaitseprillid jne). Saastunud riided tuleb seljast ära võtta ning pesta kahjustatud piirkond suure hulga voolava veega. Spetsiifiliste antidootide olemas olul tuleb järgnevalt kasutada neid. Kindlasti ei tohi kahjustatud piirkonda hõõruda.

Joonis 1. Antidootide toimepunktid ja nende eeldatav toimemehhanism

Toimeaine: aktiivsüsi 

Kasutamine:

Aktiivsütt kasutatakse mürgistuse esmaabis väga paljude ainete imendumise takistamiseks: nt ravimid (aspiriin, barbituraadid, digoksiin, teofülliin jt), parakvat (pestitsiid), mürgised seened ja -taimed jne.

Farmakoloogia:

Aktiivsüsi ei imendu seedetraktist.

Oma suure pindala tõttu on aktiivsüsi võimeline adsorbeerima paljusid aineid, seeläbi vähendades, ennetades või aeglustades nende imendumist. In vitro uuringud on näidanud, et mürgi seondumine aktiivsöega algab juba esimesel minutil peale aktiivsöe manustamist, ent ei pruugi saavutada maksimaalset toimet veel mitte ka 10–25 minuti pärast. Manustatud aktiivsöe kliiniline efektiivsus on pöördvõrdeliselt seotud ning sõltub suuresti mürgi imendumise ajast.

Seetõttu on väga kiire manustamine oluline kiiresti imenduvate mürkide puhul.

Arvatakse, et aktiivsöe adsorbeerivad omadused tuginevad vesiniku seondumisvõimel, ioonioon, dipool ja van der Waals´i jõududel. Enamus ravimeid imendub paremini mitteioniseerituna. Maksimaalseks ravimi seondumiseks aktiivsöega peaks mürgistust põhjustanud aine ja aktiivsöe suhe olema 1:10 (nt 1 mg ravimi kohta 10 mg aktiivsütt). 

Aktiivsüsi ei seo alkohole, rauda, liitiumsoolasid, happeid, aluseid, fluori, kaaliumit, magneesiumi, petrooleumitooteid. Ehkki  aktiivsöe võime siduda tsüaniidi on väiksem kui 4%, võib teoreetiliselt 50 gr aktiivsütt olla võimeline siduma enam kui 10-kordset kaaliumtsüaniidi surmavat annust. 

Juhul, kui mürgistuse tekitanud ainele ei ole spetsiifilist antidooti, võib aktiivsütt manustada ka mõningate i/v manustatud mürkide puhul. Mitmed uuringud kinnitavad, et aktiivsöe manustamine avaldab märkimisväärset toimet tänu gastrointestinaalse dialüüsi mehhanismile ka mõningate i/v manustatud ravimitest tingitud mürgistuste puhul.

Parenteraalselt manustatud mürgi süsteemsel seostumisel aktiivsöega võib viimane jätkuvalt suurendada juba imendunud mürgi eliminatsiooni läbi nn gastrointestinaalse dialüüsi mehhanismi, mis luuakse tänu korduvale aktiivsöe manustamisele.

Aktiivsöe korduv manustamine suurendab mürgiste ainete eliminatsiooni järgnevalt:

• läbi nn gastrointestinaalse dialüüsi protsessi – ained, mis difundeeruvad verest passiivselt seedetrakti (lipofiilsed, mõned valkudega väheseotud ained) seotakse  aktiivsöega ning väljutatakse, luues nii kontsentratsiooni- ja difusiooni languse;
• ained, mis erituvad sapiga tänu enterohepaatilisele tsirkulatsioonile, seotakse aktiivsöega nende liikumise järgselt seedetrakti.

Kasutamine rasedatel:

Rasedatel ei soovitata kasutada aktiivsütt kombinatsioonis sorbitooliga, kuna viimasest põhjustatud kõhulahtisus võib viia šoki või hüpovoleemia tekkele, mis omakorda avaldavad ebasoodsat toimet lootele. 

Annustamine:

Aktiivsöe manustamine ühekordse annusena:

• Täiskasvanutele 1g/kg suukaudselt või nasogastraalsondi kaudu. Orienteeruvalt 50 – 100 g (võrdub 200-400 purustatud aktiivsöe 0,25 g tabletiga).
• Kuni 1-aastastele lastele 0.5–1.0 g/kg. 10 kg kaaluvale lapsele tuleks, lähtudes annustamisest 0,5-1 g/kg, manustada 20-40 purustatud aktiivsöe 0,25 g tabletti.
• 1–12 aastaste laste annus on  0.5–1.0 g/kg.

Aktiivsöe manustamine korduva annusena:

Korduvast aktiivsöe manustamisest võib olla kasu mürgistuste korral, mille puhul on tegemist aeglaselt elimineeruvate ainetega nende kliirensi- ja seeläbi eliminatsiooni kiirendamise saavutamiseks.

Ehkki täpset korduvalt manustatava aktiivsöe efektiivset doosi ei teata, on uuringud näidanud positiivset seost pika poolestusajaga ravimite ning korduva annusena manustatud aktiivsöe vahel.  Kui mürgistus põhjustab oksendamist, võib manustada tihedamalt väiksemaid aktiivsöe annuseid ning vajadusel ka metoklopramiidi.  

Aktiivsöe korduva manustamise võib lõpetada kliinilise paranemise saabudes või vastava aine seerumi sisalduse langemisel. Tavaline empiiriline ravi kestvus on 24–48 tundi.

Soovituslik aktiivsöe manustamine korduva annusena täiskasvanutele on  15-30 g (0,25-0,5 g/kg) iga 2–4 tunni järel.  Täiskasvanutele on keskmine annus 12,5 g/tunnis ja lastele 0.2 g/kg/tunnis.

Vastunäidustused:

• Teadvushäired (sõnaline kontakt puudub, Glasgow Coma Scale < 8) intubeerimata patsiendil (aspiratsioonioht).
• Patsient on manustanud söövitavaid aineid või aspiratsiooniohtu suurendavaid naftatooteid (aktiivsüsi ei seo antud aineid ja tõuseb risk rekurgitatsiooniks).
• Patsient on tungivalt toimingu vastu.
• Soole motoorikahäirete (iileus, subiileus) kahtlusel ei tohi aktiivsütt manustada ühekordselt ega korduvalt.

Kõrvaltoimed:

• Iiveldus, oksendamine (eriti söe kiirel manustamisel) ja kõhukinnisus.
• Oksendamine ja mao ületäitumine võivad suurendada aspiratsiooniohtu, mille tulemusel võib välja kujuneda aspiratsioonipneumoonia.
• Sooles võib moodustada ravimbesoaare (eriti aktiivsöe manustamisel korduvas annuses), mis omakorda võivad põhjustada soolesulgust. 
• Korduvas annuses manustatuna vähendab ka terapeutilises annuses manustatavate ravimite imendumist.
• Silma sattudes on põhjustanud sarvkesta abrasiooni.
• Sorbitooli sisaldavad aktiivsöemikstuurid või aktiivsöe manustamine koos lahtistitega võib põhjustada kõhulahtisust, dehüdratatsiooni, hüpermagneseemiat ja hüpernatreemiat. 

Toimeaine: atropiinsulfaat

Kasutamine:

• Antikoliinesteraasi pärssivate ainete põhjustatud mürgistusnähtude (organofosfaadid, karbamiidid) korral.
• Seenemürgistuste (Clitocybe - lehtrik, Inocybe - narmasnutt) korral muskariinsete sümptomite kupeerimiseks. 
• Muude koliinergilist sündroomi põhjustavate mürgistuste (mõned parasümpatomimeetikumid (kolinergilised e kolinomimeetikumid: pilokarpiin, atseklidiin, karbakool, atsetüülkoliin), ravimina kasutatavad antikoliinesteraaside (efedriin, teofüllamiin, K-preparaadid, mestioon) korral.  
• Siinussõlme ja AV-sõlme juhtehäirete raviks (põhjustatud nt digitaalise, beetablokaatorite, Ca-antagonistide toimest).

Farmakodünaamika:

• Atropiin takistab atsetüülkoliini  toimimist kolinergilistel retseptoritel. Atropiin on belladonna alkaloid, tertsiaarne amiin.
• Atropiin on muskariinretseptorite antagonist, antagoniseerib kõik muskariinretseptorite vahendatavad KNS-i ja perifeerse närvisüsteemi sümptomid kolinergilise sündroomi korral (lima/röga eritus, bronhi obstruktsioon, bradükardia, mioos). Seondub kõikide muskariinretseptoritega ja blokeerib need silelihastes, südamelihases, eksokriinsetes näärmetes ja kesknärvisüsteemis.
• Atropiin ei takista nikotinergiliste retseptorite ülestimulatsioonist põhjustatud lihasnõrkuse ja hingamisdepressiooni teket. 

Farmakokineetika:

• Atropiin imendub seedetraktist ning silmade ja nina limaskestadelt kiiresti ja hästi. 
• p/o manustamisel saabub maksimaalne kontsentratsioon umbes 1 tunni jooksul,  i/m  manustamisel umbes 13-30 min jooksul, silma manustamisel 8 min-ga. 
• 1 mg atropiini p/o manustamisel saavutatakse südame löögisageduse ja süljesekretsiooni  maksimaalne efekt vastavalt 1 tunni ja 3 tunni jooksul.
• Poolestusaeg i/v manustamisel  ~1 min, jaotuvus plasmas 2-2,6 l/kg. Kiire jaotuvuse  tulemusel on 10 min pärast  i/v manustamist <5% doosist plasmas. 1 mg  atropiini manustamisel täiskasvanutele on plasma kontsentratsioon 1 tunni pärast samasugune, sõltumata kas ravimit on manustatud i/v või i/m.  
• Biosaadavus on umbes 90% (p/o). 
• Seondumine plasmavalkudega 20-50%. 
• Atropiin metaboliseerub maksas inaktiivseteks metaboliitideks. ~50% annusest eritub  muutumatuna uriini ööpäeva jooksul. 
• Eliminatsiooni poolestusaeg 6,5 tundi. 

Rasedus ja imetamine: 

• FDA kategooria C. Atropiin läbib kergelt platsentaarbarjääri. See ei ole takistuseks lühiaegseks kasutamiseks ägeda, tõsise sümptomaatikaga patsiendil.
• Toote turvalisust ei ole kliiniliselt kinnitatud. Atropiin eritub sellisel hulgal rinnapiima, et see mõjutab imikut. Imikud on eriti tundlikud antikolinergilisele toimele.

Annustamine: 

• Organofosfaadi või karbamiidinsektsiidi mürgistus: 

Täiskasvanute  algannus on 1-5 mg i/v, lastel 0,02 mg/kg i/v. Seda annust tuleb korrata iga 5-10 min järel, kuni saavutatakse vajalik atropinisatsioon - räginad hingamisteedes kaovad täielikult, rögaeritus hingamisteedes lakkab. Rögaerituse lõpp on parem atropinisatsiooni indikaator, kui südame löögisagedus või pupilli suurus (tahhükardia või mioos võivad viidata raskele organofosfaadi mürgistusele). 

Raske mürgistuse korral tuleb kasutada täiskasvanutel algannust 3-5 mg ning patsiendid võivad vajada erakordselt suuri annuseid (nt üle 100 mg mõne tunni jooksul – kliiniliselt annus tiitrida ja jälgida muskariinsümptomeid). Raske mürgistuse korral võib ravi kesta päevi.

• Ravimitest põhjustatud bradükardia:

Täiskasvanud ja noorukid 0,5-1 mg i/v, lapsed 0,02 mg/kg i/v – maksimaalselt 0,5 mg, vajadusel korrata. 3 mg peaks olema piisav annus täiskasvanule (3 mg on täiskasvanute täielik vagolüütiline doos). Kui sellele ei järgne vastust, võib põhjus olla muus või atropiinil puudub toime.

Absoluutsed vastunäidustused raskete mürgistuste korral puuduvad. 

Suhtelised vastunäidustused on hüpertensioon, tahhüarütmia, türeotoksikoos, kaasasündinud südamepuudulikkus, koronaartõbi jt seisundid, mis ei talu südame löögisageduse järsku tõusu; kinnise nurga glaukoom, osaline või täielik uriini retensioon, müasteenia, seedetrakti obstruktsioon, raske haavandiline koliit, GI-trakti bakteriaalne infektsioon.

Kõrvaltoimed: Psühhootilised sümptomid (deliirium, hallutsinatsioonid, hüperaktiivsus), krambid, düskineesiad, suukuivus, näopunetus, urineerimishäired, kõhukinnisus, silma siserõhu tõus, nägemishäired, müdriaas, tahhükardia, nahapunetus, kuumatunne, higistamise vähenemine, angina pectoralis ägenemine, tsüklopleegia.

Toimeaine:    Berliini sinine on saadaval lahustumatu ehk raud-heksatsüanoferraadina (Fe4[Fe(CN6)]3).

Kasutamine:

• Tseesiumimürgistus. Mitteradioaktiivset tseesiumkloriidi (põhjustab rütmihäireid) kasutatakse vähiravi alternatiivteraapiana. Radioaktiivne tseesium (Cs-137) on peamine komponent radioaktiivse lekke ja saaste korral seadmetes, "räpastes" pommides ja ka nukleaarmeditsiinis.
• Talliumimürgistus esineb kontsentratsioonil üle 50 µg/L (veres). Mitteradioaktiivset talliumi kasutatakse söekaevandustes, tsemenditehastes, sulatuskodades ja näriliste tõrjes. Radioaktiivne tallium (Tl-201) on kasutusel müokardi stsintigraafias. Talliumimürgistuse korral on sarnase efektiivsusega kasutatud ka aktiivsütt.
• Kasutatakse ka rubiidiumimürgistuse korral.

Saavutatav toime: Tseesiumi ja talliumi toksilisuse vähenemine tulenevalt nende ainete poolt Berliini sinisega moodustatavate komplekside eritumisest organismist.

Farmakodünaamika:

Berliini sinine vähendab talliumi ja tseesiumi imendumist ning seob ka sapiga eralduva  hepaatilisest ringest pärineva talliumi ja tseesiumi, vältides nende osalemist edasises hepaatilises ringes. Omab tugevat afiinsust tseesiumi ja talliumi suhtes, sidudes need soolestikus kelaatkompleksi, mille järgselt kompleksid elimineeruvad väljaheitega. 

Farmakokineetika:

• Suukaudselt imendub halvasti.
• Tulenevalt higi ja pisarate siniseks muutumisest on eeldatav, et aine siiski imendub. See  värvimuutus on ajutine, kujuneb pikaaegse ravi käigus ja kaob, kui ravi lõpetada.
• Biosaadavus: <= 1%.
• Metabolism: lokaalne metaboliit ~7% tsüanoferraat.
• Eliminatsioon: toimub soolestikust väljaheitega 99% ulatuses muutumatuna.
• Keskmine tseesiumi eliminatsiooniaeg, mis täiskasvanutel on 80 päeva, noorukitel 62  päeva ja lastel 42 päeva, langes berliini sinise manustamisel vastavalt 69%, 49% ja 43%.

Annustamine: 

Radioaktiivse tseesiumi mürgistus 

• Täiskasvanud: 3 g p/o 3 korda päevas, minimaalselt 30 päeva jooksul. Pärast kudede radioaktiivsuse langemist võib annust langetada 1-2 g p/o 3 korda päevas.
• Lapsed: 12-eluaastast alates on annuseks 3 g p/o 3 korda päevas, minimaalselt 30 päeva jooksul. Pärast kudede radioaktiivsuse langemist võib annust langetada 1-2 g p/o 3 korda päevas. 2-12 eluaastani on annuseks 1 g p/o 3 korda päevas, minimaalselt 30 päeva jooksul.

Talliumimürgistus 

• Süstemaatilised, annustamist puudutavad uuringud puuduvad. 
• Kasutatud on 150-250 mg/kg/päevas p/o või n/g-sondi kaudu jaotatuna 2-4 doosiks. Tootjad pakuvad täiskasvanute annuseks  3 g p/o 3 korda päevas.
• Lastel on annuseks 1 g p/o 3 korda päevas.
• Kuivõrd talliumimürgistusega kaasneb tihti peristaltika aeglustumine, mis suurendab aine toksilisust, siis on soovitatav manustada antidooti koos lahtistitega nagu mannitool või laktuloos.  Ravi peaks talliumimürgistuse korral kestma seni, kuni talliumi kontsentratsioon uriinis langeb alla 0,5 mg/p-s. Manustamine koos kaaliumipreparaatidega pole näidustatud, sest kaaliumi ja talliumi/tseesiumi ioonid konkureerivad kompleksühendis.

Rasedus ja imetamine: 

FDA kategooria C. Loomkatsetel on ilmnenud kõrvaltoimed lootele, inimkatsetusi pole teostatud; näidustatud vaid juhtudel, kui eeldatav kasu ületab võimaliku kahju lootele.

Kõrvaltoimed:

• Hüpokaleemia, kõhukinnisus.

Berliini sinise molekulist normaaloludes seedetraktis tsüaniidioon ei vabane (< 0,1% või <3 mg/24 tunni jooksul). Madala pH korral tsüaniidiooni vabanemine suureneb ning mürgistus võib tekkida  Zollinger-Ellisoni sündroomi või gastrinoomi korral. Ebanormaalselt madala seedetrakti pH korral tuleb enne Berliini sinise manustamist seedetrakti pH-d tõsta.

• Higi, väljaheide ja pisarad võivad muutuda siniseks.
• Võib pärssida tetratsükliinide imendumist.

Vastunäidustused: 

Absoluutseid vastunäidustusi pole teada. Kuna ravimi efektiivsus sõltub funktsioneerivast seedetraktist, võib suhtelisteks vastunäidustusteks pidada iileusseisundeid.

Toimeaine: Bromokriptiin. On poolsünteetiline ergotamiinalkaloidi derivaat.

Kasutamine: 

• neuroleptikumide (haloperidool jt antipsühhootikumid) manustamisest tingitud MNS-i (maliigse neuroleptilise sündroomi) korral;
• levodopa kõrvaltoimete pärssimiseks (pärast ravimi annuse vähenemist).

Saavutatav toime: lihasrigiidsuse vähenemine tulenevalt tsentraalsest dopaminergilisest toimest. 

Farmakodünaamika:  

• Poolsünteetiline ergotamiinalkaloidide derivaat, mis omab dopaminergilist toimet. Avaldab ka vähest alfa-adrenergilist toimet. 
• On osaline dopamiinergiliste retseptorite antagonist/agonist, inhibeerides prolaktiini sekretsiooni.
• Bromokriptiin stimuleerib dopamiini retseptorite aktiivsust corpus striatum'is ja hüpotaalamuses ning pärsib sellega hüpofüüsi eessagara hormoonide, eriti prolaktiini ja somatotropiini sünteesi. Bromokriptiin ei mõjuta hüpofüüsi teiste hormoonide sekretsiooni.

Farmakokineetika:

• Pärast suukaudset manustamist imendub bromokriptiin seedetraktist kiiresti ja täielikult. 
• Bromokriptiin ja tema metaboliidid metaboliseeritakse maksas ja elimineeritakse koos väljaheitega; ainult 6% eritatakse uriiniga.
• Seonduvus plasmavalkudega küündib 96%-ni. 
• Maksimaalne plasmasisaldus saavutatakse 1-3 tunniga.
• Prolaktiinisisaldust vähendav toime ilmneb 1-2 tundi pärast sissevõtmist, saavutab maksimumi umbes 5 tunni pärast ning kestab 8-12 tundi. 
• Bromokriptiini eliminatsioon plasmast toimub kahefaasiliselt, terminaalse poolväärtusajaga umbes 15 tundi. Vanus ei mõjuta otseselt bromokriptiini farmakokineetilisi omadusi. Kahjustunud maksafunktsiooniga patsientidel võib eliminatsiooni aeglustumine viia plasmasisalduse suurenemiseni ja see võib nõuda annuse kohandamist. 
• Bromokriptiin allub olulisele biotransformatsioonile esmase maksapassaaži käigus, millele viitab keeruline metaboliitide profiil ning bromokriptiini peaaegu täielik puudumine uriinis ja väljaheites. 

Rasedus ja imetamine

• FDA kategooria B. Ravimit on kasutatud hüpofüüsi kasvaja raviks raseduse viimasel trimestril.
• Rasedusaegne ravi bromokriptiiniga on põhjustanud kaasasündinud väärarenguid, kuid malformatsioonide ja spontaansete abortide arv ei erine suures plaanis ülejäänud populatsioonis esinevate juhtude arvust.

Annustamine

Eeldatav minimaalne lähteannus 70-kilose täiskasvanu raviks MNS-i korral on esimese 24 tunni jooksul 30 mg ehk 12 2,5 mg-st tabletti. 

• Täiskasvanud: 2,5-10 mg 3-4 korda päevas suukaudselt või nasogastraalsondi kaudu (keskmine annus 5 mg iga 8 tunni järel). Maksimaalne lubatud annus on 20 mg iga 6 tunni järel.
• Lapsed: täpset annust ei ole määratletud. Ühel juhul manustati 7-aastasele poisslapsele 0,08 mg/kg iga 8 tunni järel, kusjuures tabletid olid segatud püreeks ning manustatud n/g-sondi kaudu.
• Terapeutiline toime ilmneb tavaliselt päevase, 5-30mg annuse manustamise järgselt.
• Ravi jätkatakse 7-10 päeva jooksul jälgides palaviku ja rigiidsuse esinemist ning vähendatakse seejärel annust 3 päeva jooksul. Päevi kestev ravi on vajalik, et vältida MNS remissiooni.

Vastunäidustused

• Ülitundlikkus bromokriptiini, teiste ergotamiini alkaloidide või ükskõik millise abiaine suhtes.
• Ravimata hüpertensioon, rasedusaegsed hüpertensiivsed häired (sealhulgas eklampsia või rasedusest tingitud hüpertensioon), hüpertensioon vahetus või varases sünnitusjärgses perioodis.
• Essentsiaalne või perekondlik treemor.
• Huntingtoni tõbi.
• Suhtelised vastunäidustused on stenokardia,  müokardi infarkt,  insult, Raynaud sündroom,  sünkoobiga migreeni esinemise korral on suurenenud risk hüpotensiooni tekkeks, rinnaga toitmine (pidurdab laktatsiooni, eritub rinnapiima), bipolaarne käitumishäire. 
• Alla 7-aastastele lastele tuleks nende kõrgema vererõhu tõttu manustada ravimit ettevaatlikult ja väiksemates doosides.

Kõrvaltoimed sõltuvad enamasti annusest: 

• levinuimateks kõrvaltoimeteks on iiveldus, ülakõhu valu, düspepsia, kõhulahtisus;  
• ravi alguses võivad esineda hüpotensioon, sünkoop ning hilisemas staadiumis hüpertensioon;
• võivad ilmneda ka rütmihäired, stenokardia, vasospastilised häired ja vaskulaarne tromboos;
• neuroloogilistest kaebustest on esinenud peavalu, hallutsinatsioone, maaniat, uimasust, nõrkust, psühhoosi, agitatsioone, krampe ja aju vereringe häireid;
• üksikjuhtudel on esinenud kopsukahjustust (infiltraadid, pleuraalne reaktsioon) ja müoopiat.

Toimeaine: kaltsiumdinaatriumedetaat (CaNa2EDTA , etüleendiamiintetraäädikhape) 

Kasutamine:  

• sümptomaatiline pliimürgistus; 
• vere kõrge pliikontsentratsiooniga asümptomaatiline pliimürgistus.

Saavutatav toime:  CaNa2EDTA-i molekuliga kelateerunud plii eritumine organismist; sellest tulenev vere pliisisalduse ja plii toksilise toime vähenemine.

Farmakodünaamika:

Toime põhineb 2- ja 3-valentsete metallide kelateerimisel. Moodustab stabiilseid kelaate metallidega, mis on võimelised CaNa2EDTA-i molekulis olevat kaltsiumit asendama (nt plii). 

Farmakokineetika:

• Suukaudsel manustamisel imendub vähesel määral (alla 5%).
• Imendub kiiresti intramuskulaarsel manustamisel.
• Enamus aine komponentidest ei metaboliseeru.
• Eritub peamiselt neerude kaudu, millest umbes 50% 1 tunni jooksul, 70% 2 tunni jooksul  ja 95% 24 tunni jooksul.
• Eliminatsiooni poolestusaeg on 20 - 60 min.
• Plasmavalkudega seondub vähesel määral (10%).
• Peale 1 g CaNa2EDTA intramuskulaarset manustamist tervetele täiskasvanutele oli eliminatsiooni poolestusaeg 1,4 – 3 tundi; neerupuudulikkusega isikutel  3,9 – 10,8 tundi (keskmine 7,4).

Kasutamine rasedatel:

CaNa2EDTA-i kasutamise kohta rasedatel puuduvad adekvaatsed kontrollitud uuringud. Rinnapiima eritumise kohta puuduvad andmed. Kasutades raske mürgistusega rasedatel tuleks suurendada tsingi sisaldust dieedis.

Annustamine:

Lapsed ja täiskasvanud: 

• Pliientsefalopaatia - NB! Pliientsefalopaatia süvenemise vältimiseks tuleb 4 tundi enne CaNa2EDTA-i manustamist alustada BAL-i/Dimerkaprooli manustamisega järgnevas annuses: 75 mg/m2 i/m (vt Joonis 2. Kehapindala arvutamine) (ööpäevane BALi/Dimerkaprooli annus 450 mg/m2 /päevas (24 mg/kg)) iga nelja tunni järel 5 päeva vältel. Neli tundi peale esimest BAL-i/Dimerkaprooli annust järgneb  CaNa2EDTA-i manustamine annuses 1500 mg/m2 /päevas (50-75 mg/kg) i/v kas püsiinfusioonina või jagatuna 2-4 annuseks 5 päeva vältel.
• Pliientsefalopaatia tekkele viitavad sümptomid või vere pliisisaldus täiskasvanutel üle 100 µg/dl ja lastel üle 70 µg/dl. NB! 4 tundi enne CaNa2EDTA-i manustamist alustada BALi/Dimerkaprooli manustamisega järgnevas annuses: 50-75 mg/m2 i/m (ööpäevane BALi/Dimerkaprooli annus 300-450 mg/m2 /päevas (18-24 mg/kg)) iga nelja tunni järel 3-5 päeva vältel. Neli tundi peale esimest BAL-i/Dimerkaprooli annust järgneb CaNa2EDTA-i manustamine annuses 1000-1500 mg/m2 /päevas (25-50mg/kg) i/v kas püsiinfusioonina või jagatuna 2-4 annuseks 5 päeva vältel.
• Teise valiku preparaadina (esmavalik DMSA) asümptomaatilise pliimürgistusega lastel, vere pliisisaldusega 45-69 µg/dl (väiksema vere pliisisalduse korral ei ole rutiinne ravi näidustatud):  CaNa2EDTA annuses 1000 mg/m2 /päevas (25 mg/kg) i/v kas püsiinfusioonina või jagatuna 2-4 annuseks 5 päeva vältel. Täiskasvanutel on asümptomaatilise pliimürgistuse korral, vere pliisisaldusega 70-100 µg/dl, näidustatud DMSA.

Oluline on kogu ravi vältel säilitada neerukahjustuse tekke vältimiseks diurees 1-2 ml/kg/h. Intravenoossel manustamisel tuleks CaNa2EDTA lahjendada 2-4 mg/ml 0,9% NaCl või 5% glükoosi lahuses. 

Joonis 2. Keha pindala (BSA) arvutamine.

Vastunäidustused:

Kuna CaNa2EDTA suurendab plii renaalset eritumist on anuuria üheks relatiivseks vastunäidustuseks.

Kõrvaltoimed:

• lokaalne valulikkus süstekohal.
• neerukahjustus (äge tubulaarne nekroos, proteinuuria, hematuuria).
• pliientsefalopaatia korral võib CaNa2EDTA-i kiire infusioon põhjustada intrakraniaalse rõhu tõusu.
• on kirjeldatud ka järgnevaid kõrvaltoimeid: rütmihäired, mööduv vererõhu langus, hüpo- ja hüperkaltseemia, iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, kõhulahtisus, mõõdukas transaminaaside tõus.

Toimeaine: Deferoksamiin (DFO)

Kasutamine:

• Ägeda rauamürgistuse kelaatravi juhtudel, mil raua sisaldus on seerumis > 4500-5000 µg/L või ilmnevad ägedale rauamürgistusele viitavad sümptomid (šokk, metaboolne atsidoos, äge gastroenteriit, iiveldus, letargia, hüpotensioon, röntgenülesvõttel nähtavad tabletikogumid).
• Kroonilise raua liigladestumise monoteraapia (ferritiin > 1000 µg/L). 
• Alumiiniumi kelaatravis dialüüsist tingitud entsefalopaatia või osteomalaatsia korral neerupuudulikkusega patsientidel  ja alumiiniumist tingitud aneemia  korral.

Saavutatav toime: Raua või alumiiniumi eliminatsioon organismist kelaatidena.

Farmakodünaamika:

• Deferoksamiin (DFO) moodustab kompleksühendeid, peamiselt kolmevalentse raua ja kolmevalentse alumiiniumiooniga. Kelateerumine tekib moolisuhtes 1:1, mistõttu võib 1g DFOd teoreetiliselt siduda endaga 85 mg kolmevalentset rauda või 41 mg Al3+. 
• Kelateerivate omaduste tõttu suudab DFO siduda vaba rauda kas plasmas või rakkudes, moodustades niimoodi raudoksamiinikompleksi (FO). Alumiiniumi puhul moodustub alumiiniumoksiidi kompleks  (AlO).
• Moodustunud kompleksid (FO ja AlO) erituvad  uriini ja väljaheitega täielikult. 
• Uriini eritunud raud on suuremalt jaolt pärit plasma rauast, samas kui väljaheitesse eritunud raud on suuremalt osalt pärit intrahepaatilisest raua kelaadist. Rauda võib kelateeruda ka ferritiinist ja hemosideriinist, kuid see protsess on DFO kliiniliselt olulise sisalduse juures suhteliselt aeglane. DFO ei eemalda rauda siiski transferriinist või hemoglobiinist, tsütokroom-ensüümidest või muudest Fe (heemi) sisaldavatest ainetest.

Farmakokineetika:

• Imendub kiiresti i/m booluse järel või aeglaselt s/c manustamise järel. Seedetraktist imendub vaid vähesel määral.
• Biosaadavus  p/o  1 g-se annuse korral on alla 2%.
• Jaotuvuse poolestusaeg 5-10 min.
• Plasmavalkudega seondumine: alla 10% .
• Metaboliseerub monoamiinoksüdaasi poolt kaheks metaboliidiks.
• Kelateeritava raua olemasolul eritub kelaatidena kiiresti uriini ja sappi.

Eliminatsiooni poolestusaeg on keskmiselt 6 tundi.

Rasedus ja imetamine:

FDA kategooria C. Vaatamata sellele, et deferoksamiin on osutunud loomkatsetes teratogeenseks, läbib see siiski platsentaarbarjääri suhteliselt halvasti ning sellest tulenevalt puuduvad otsesed vastunäidustused lühiaegseks kasutamiseks raske mürgistuse korral. Rauamürgistuse korral DFO mittemanustamine võib põhjustada nii loote kui ka ema surma. 

Annustamine:

RAUAMÜRGISTUS:

• eelistatuim manustamisviis on intravenoossne.
• suukaudset manustamist ei soovitata.
• võib manustada intramuskulaarselt. Tavaline annus on 50-90 mg/kg (max 1-2 g). Raske mürgistuse korral on ravimi imendumine i/m manustamisviisi korral ebausaldusväärne, mistõttu ei ole see soovitatatav. Maksimaalne annus päevas on 6g ehk siis kaksteist 500mg-st viaali. Ravi pikkuseks on kliinilise sümptomatoloogia taandumine ja raua kontsentratsiooni langus alla 350 mcg/dl.

Ägeda mürgistuse korral:

• tavaliseks täiskasvanule ja lapsele sobivaks maksimaalseks annuseks on i/v-infusioonina 15 mg/kg/tunnis.
• Ravi tuleks alustada aeglasema infusiooniga (kiire boolus võib põhjustada hüpotensiooni), seejärel kiirust järk-järgult suurendades.
• Lastel on ööpäevane maksimaalne annus piiratud maksimaalse infusioonikiirusega.
• Koguannus ei tohiks täiskasvanutel ületada 6-8 g/ööpäevas. Massiivsete raua üledooside korral on hästi talutud ka suuremaid annuseid. Raskete mürgistuste korral on lastele siiski manustatud isegi 35 mg/kg/tunnis, ilma oluliste kõrvaltoimete ilmnemiseta.
• Üle 24 tunni kestnud ravi seostatakse ägeda kopsukahjustuse tekkega ja see ei ole soovitatav. 

Pikaajalise ravi korral: tavaline algne päevane annus on 0,5 g desferoksamiini manustatuna s/c või i/v. Erinevates riikides on maksimaalsed päevased annused erinevad, ulatudes kuni 1-2 g päevas. Keskmine annus päevas on 20-60 mg/kg.

ALUMIIINIUMIMÜRGISTUS

• DFO annus sõltub alumiiniumi kontsentratsioonist seerumis, sümptomatoloogiast ning reaktsioonist ravile.
• Annus 5 mg/kg on leitud olevat ohutu. DFO annuses 15 mg/kg/ööpäevas, infundeerituna 1 tunni jooksul ning 6-8 tundi enne hemodialüüsi suurendab alumiiniumoksiidi eemaldamist organismist.  

Vastunäidustused:

• Raske rauamürgistusega isikutel puuduvad absoluutsed vastunäidustused.
• Ravimit tuleb kasutada ettevaatusega deferoksamiini suhtes teadaoleva ülitundlikkusega ja neerupuudulikkusega/ anuuriaga hemodialüüsi mittesaavatel isikutel.

Kõrvaltoimed:

• I/m süste võib põhjustada lokaalset valulikkust, turset ja steriilsete abstsesside teket. Suures koguses lihasesiseselt manustatuna võib põhjustada ka hüpotensiooni.
• Kiire 15 mg/kg/h ületav infusioon võib põhjustada anafülaksiat ja hüpotooniat.
• Deferoksamiini ja raua kompleks võib neerupuudulikkuse korral kumuleeruda ning põhjustada hüpotooniat (kompleksid on elimineeritavad dialüüsiga).
• On kirjeldatud ägedat, kuid mööduvat nägemiskaotust, afaasiat, agitatsiooni, peavalu, iiveldust, bradükardiat ning ägedat neerupuudulikkust. 

Pikaaegne tarvitamine soodustab Yersinia enterocolitica kasvu ja/või võib haiget predisponeerida antud bakteri poolt põhjustatud sepsisele.

• Nägemishäireid on esinenud nii lühiaegsel kui ka pikaaegsel ravimi manustamisel.
• Võib suurendada alumiiniumi toksilisust, kuna lipofiilne antidooot läbib HEB-i, tõstes alumiiniumi taset ajukoes, mille tagajärjel võivad tekkida neuroloogilised sümptomid (krambid). Selle vältimiseks kasutatav ennetav klonasepaamravi on mõningatel juhtudel olnud tulemuslik. Samuti võib alumiiniumi kontsentratsiooni langemine seerumis kaasa tuua kaltsiumi languse seerumis ja hüperparatüreoidismi ägenemise.

Toimeaine: digoksiinspetsiifilised antikeha fragmendid, toodetakse immuniseeritud lammastel. 

Kasutamine:

Potentsiaalselt eluohtlik digoksiini ja digitoksiinimürgistus:

• Südame glükosiidide üledoseeringust tingitud hüperkaleemia (K > 5 mEq/L).
• Seerumi digoksiini kontsentratsioon ≥ 15 ng/mL  või  ≥ 10 ng/mL kuni 6 tundi pärast ravimi manustamist.
• Täiskasvanutel üle 10 mg  ja lastel üle 4 mg digoksiini manustamise korral.

Saavutatav toime: Neutraliseerib digoksiini moodustades sellega inaktiivse kompleksi.

Farmakodünaamika:

• Fab fragmendid on hea seonduvusega digoksiini, digitoksiini ja teiste südameglükosiidide molekulidega.
• Antidoodi toimel moodustub digoksiini-antikeha kompleks, mille tagajärjel ei seondu digoksiin sihtretseptoriga  (Na/K ATPaas) ja südame glükosiidide kliiniline toime taandub. Iga viaal (40 mg) seob 0,5 mg digoksiini. 

Farmakokineetika:

• Toime ilmneb tavaliselt 30-60 minuti jooksul pärast antidoodi manustamist, lõplik toime avaldub 24 tunni jooksul.
• Jaotuvusruumala 0,3 L/kg - DigiFAb.
• Antikeha-digoksiini kompleks eritub põhiliselt neerude kaudu poolestusajaga 14-20 tundi

(aeg võib pikeneda 10 kordseks neerupuudulikkuse korral ehk 130-le tunnile).

Rasedus ja imetamine

FDA kategooria C. Hoolimata sellest võib kasutada lühiaegselt tõsise sümptomatoloogiaga patsientidel, kellel esinevad ägeda mürgistuse tunnused. Rinnapiima eritumise kohta andmed puuduvad.

Annustamine: 

• Kui manustatud südameglükosiidide hulk pole teada ja patsiendil on eluohtlikud rütmihäired, võib ägeda mürgistuse korral manustada empiiriliselt täiskasvanule 20 viaali ja lapsele 10 viaali. 
• Kroonilise mürgistuse korral on empiiriliseks annuseks täiskasvanutel 3-6 viaali ja lastel 1-2 viaali. 
• Kui patsient on hemodünaamiliselt stabiilne, võib antidooti manustada empiiriliselt viaali kaupa, lähtudes kliinilisest pildist. Ravim tuleb valmistada vastavalt juhendile ning manustada i/v 30 minuti jooksul kasutades 0,22 mikronilist membraanfiltrit. Eluohtlike rütmihäirete korral võib manustada kiire boolusena.

Digoksiini ligikaudse sisalduse arvutamine:

Kehas sisalduv digoksiin (mg) ägeda mürgistuse korral  =    Manustatud tbl kogus (mg)   x  tableti keskmine biosaadavus (digoksiinil 0,8)      

Vajaliku DigiFabi viaalide arv digoksiini mürgistuse korral = 

seerumi digoksiini kontsentratsioon(ng/mL) x patsiendi kehakaal(kg)

                                                  100 

Eeldatav minimaalne lähteannus 70-kilose täiskasvanu raviks esimese 24 tunni jooksul on 20 viaali.    

NB! 

• Kaaliumi (K+) kontsentratsiooni tuleb jälgida hoolikalt. Digoksiini toimel rakuvälisesse ruumi liikunud K+ väljutatakse neerude kaudu ning hoolimata seerumi näilisest hüperkaleemiast, võib olla tegemist raskekujulise hüpokaleemiaga. Pärast antidoodi manustamist liigub K+ väga kiiresti rakusisesesse ruumi, mille tagajärjel seerumi kaaliumitase langeb kiiresti.
• Juhul, kui Fab antikehad ei toimi, on tõenäoliselt tegemist muudest põhjustest tulenevate kliiniliste sümptomitega.
• Endogeensete digoksiinisarnaste immunoreaktiivsete ainete vabal olemasolul seerumis
• (vastsündinutel ja raseduse III trimestril, ka neeru- või maksapuudulikkuse korral) võib analüüs anda valepositiivse kõrgenenud digoksiini taseme.
• Pärast Fab-antikehade manustamist pole ülddigoksiini analüüs kliiniliselt relevantne (näitab nii vaba kui albumiinidega seondunud digoksiini). Ebaõige meetodi kasutamine annab valepositiivse või -negatiivse tulemuse. Vaba digoksiin ilmub seerumisse alles 5-24 tundi pärast DigiFabi manustamist (õige annusena) olenedes annusest, infusioonitehnikast ja patsiendi neerufunktsioonist.

Vastunäidustused: 

• Teadaolevatel andmetel ei esine. 
• Ettevaatlik tuleb olla võimaliku ülitundlikkuse korral lambavalgu suhtes seoses anafülaktilise reaktsiooni ohuga (võimalik teha nahatest lahjendatud preparaadiga).

Kõrvaltoimed:   

• DigiFabi korduval manustamisel ei ole teadaolevatel andmetel esinenud allergilisi reaktsioone. Kuivõrd preparaat võib sisaldada papaiini jälgi, tuleks olla ettevaatlik patsientidel, kel esineb allergia papaiini, kümopapaiini, papaia ekstrakti või ananassi ensüümi bromelaiini suhtes.
• Digoksiini toime kupeerumine võib põhjustada Na+-K+ ATP-aasi reaktiveerumist ning sellest tulenevat kaaliumi kontsentratsiooni langust (K+ liikumisest intratselluraalsele).
• Digoksiini toime kupeerumine võib põhjustada kodade virvendusarütmiaga patsientidel vatsakeste löögisageduse tõusu.
• Digoksiini inotroopse toime kupeerumine võib süvendada eelnevalt esinenud südamepuudulikkust.

Toimeaine: 2,3-dimerkaptopropanool e dimerkaprool (Dimercaprol). Raskemetallide kelaator.

Kasutamine: kelateeriva preparaadina raskemetallide (arseen, elavhõbe, plii, kuld) mürgistuste korral.

• Arseen - dimerkaprooli manustamine esimese 24 tunni jooksul on kindlasti näidustatud, kliiniliste sümptomite püsimisel aga ka  kuni 9 päeva jooksul.
• Elavhõbe (v.a. monoalküülelavhõbe) - esimese 4 tunni jooksul manustatuna võib vähendada anorgaanilisest elavhõbedast põhjustatud neerukahjustuse ulatust. Kroonilisest ekspositsioonist tingitud mürgistuse ravis pole dimerkaprooli toime tõestatud. Ei ole osutunud efektiivseks elementaarse elavhõbeda aurude poolt põhjustatud neuroloogilise sümptomaatika ravis.
• Plii (v.a. alküleeritud pliiühendid) - kasutatakse koos CaNa2-EDTA-ga  pliientsefalopaatia korral. Pliimürgistuse korral on dimerkaprooli kasutamine monopreparaadina vastunäidustatud, kuna võib suurendada plii ladestumist kudedesse (eriti ajukoesse). 
• Kuld - on kasutatatud kullapreparaatidest tingitud dermatoloogiliste, hematoloogiliste, neuroloogiliste kõrvaltoimete ravis.

Farmakodünaamika:

Ravim seondub raskemetallidega kelaatkompleksiks, blokeerides raskemetalli seondumist organismi endogeensete ainetega ja soodustades raskemetallide elimineerumist organismist kelaatkompleksidena. Kelaatkompleksid erituvad uriiniga.

Farmakokineetika:

• I/m manustamisel saabub Tmax - 0,5 tunni pärast, enamus ravimist imendub 1h jooksul.  Suukaudsel manustamisel ei imendu.   Terapeutilise nivoo säilitamiseks manustatakse vähemalt 4-6 tunniste intervallidega.
• On kelateerivatest ühenditest ainus, mis läbib oma lipiidlahustuvate omaduste tõttu rakumembraane. Mõnedes organites (maks, neerud, peensool) võib kontsentratsioon ületada kuni 5 korda veres olevat kontsentratsiooni.
• Elimineerub nii uriini kui sapiga. Uriini alkaliseerimine võib vähendada metalliühendite ladestumist neerupäsmakestesse ja kaitsta neere.

Kasutamine rasedatel:

FDA kategooria C. Loomkatsetes on osutunud terato- ja embrüotoksiliseks. Rasedatel on kasutamine näidustatud vaid elulistel näidustustel ägedate mürgistuste korral.

Annustamine: 

Manustatakse sügava lihasesisese süstena. Eeldatav minimaalne lähteannus esimese 24 tunni jooksul 70-kilose täiskasvanu raviks on 1800 mg (6 ampulli).

Pliimürgistus

Üle 5 mg/kg annuseid on soovitav vältida tõusnud kõrvaltoimete riski tõttu.  

Pliientsefalopaatia (manustada ainult koos CaNa2EDTA-ga):

• Soovitatav dimerkaprooli annus on lastele ja täiskasvanutele 24 mg/kg/ööpäevas. Manustada 4 mg/kg i/m 6 korda päevas 5 päeva vältel. Teise annuse dimerkaprooliga paralleelselt hakatakse   manustama CaNa2EDTA- i. Selline järjestus on vajalik, et vältida pliiühendite kumuleerumist ajus.
• Pliientsefalopaatia tekkele viitavad sümptomid või vere pliisisaldus täiskasvanutel üle 100 µg/dl ja lastel üle 70 µg/dl (ainult koos CaNa2EDTA-ga):  
• Soovitatav dimerkaprooli annus on lastele ja täiskasvanutele 18-24 mg/kg/ööpäevas. Manustada 3-4 mg/kg i/m 6 korda päevas 5 päeva vältel. Teise annuse dimerkaprooliga paralleelselt hakatakse manustama CaNa2EDTA- i. Selline järjestus on vajalik, et vältida pliiühendite kumuleerumist ajus.

Arseenimürgistus

• Ühe skeemi järgi tuleb manustada dimerkaprooli 3-5 mg/kg i/m  iga 4-6 tunni järel 1 päeva jooksul, seejärel võib sõltuvalt patsiendi seisundist annust muuta.
• Teise skeemi järgi tuleb manustada dimerkaprooli 3 mg/kg i/m  iga 4-6 tunni järel 2 ööpäeva jooksul, seejärel 12-tunniste intervallidega 7-10 päeva.      

Elavhõbedamürgistus

• Ühe skeemi järgi tuleb manustada dimerkaprooli 3 mg/kg i/m iga 4-6 tunni järel 2 ööpäeva jooksul, seejärel 12-tunniste intervallidega 7-10 päeva. 
• Teise skeemi kohaselt on dimerkaprooli algdoosiks 5 mg/kg i/m ja järgnevalt 2,5 mg/kg iga 8-12 tunni järel esimesel päeval ja järgnevalt 2,5 mg/kg iga 12-24 tunni järel patsiendi seisundi paranemiseni, maksimaalselt kuni 10 päeva jooksul. 

Kullamürgistus

• Ühe skeemi kohaselt manustatakse 3-5 mg/kg sügava lihasesisese süstena iga 4 tunni järgi 2 päeva.  Järgnevalt sümptomite esinemise jätkudes ja/või kulla taseme püsimisel seerumis iga 12 tunni järel 7-10 päeva jooksul.
• Enamkasutatavaimaks raviskeemiks on 3-5 mg/kg sügava lihasesisese süstena 4 tunniste intervallidega 2 päeva.  Järgnevalt 2.5-3 mg/kg 6 tunniste intervallidega 2 päeva. Seejärel 2.5-3 mg/kg 12 tunniste intervallidega 7 päeva. 

Lewisite [ründegaas - dikloro(2-klorovinüül)arsiin]2 põletus silmades

• Dimerkaprooli lahjendada 5% lahuseks segades 10%-lise ampulli sisu 1:1 taimeõliga ja katta sellega konjuktiiv ja silmad.
• Parenteraalne ravi võib olla vajalik leevendamaks süsteemseid sümptomeid.

Vastunäidustused: 

• G6PD (Glükoos-6-fosfaat dehüdrogenaasi puudulikkus) põdevatel patsientidel on dimerkaprooli manustamine põhjustanud hemolüüsi. Võimalik hemolüütilise aneemia väljakujunemine.
• Alküülelavhõbeda mürgistus. 
• Ettevaatusega kasutada maksa- ja neerupuudulikkuse korral. 
• Raua-, kaadiumi- või seleenimürgistus.
• Dimerkaprooli manustamisel võib tekkida toksiline kompleksühend rauaga, mille tõttu tuleb vältida ravi ajal paralleelset rauda sisaldavate preparaatide manustamist.
• Maapähkli allergia. 

Kõrvaltoimed:

• Lokaalne valulikkus süstekohal, võib moodustada steriilseid abstsesse. 
• Iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, peavalu, põletav tunne silmades, huultel, suus ja kurgus, millega võivad kaasuda pisaravoolus, süljevoolus, müalgiad, paresteesia, palavik (eriti lastel), pigistav tunne rinnus, kurgus või kätes, üldine ärevustunne.
• Annusest sõltuv hüpertensioon (koos/ilma tahhükardiata) ilmneb tavaliselt 10-30 min jooksul ning kestab tavaliselt 2 tundi.
• 25 mg/kg ületavad annused võivad põhjustada hüpertensiivset entsefalopaatiat, mis väljendub krampide ja koomana.
• Preparaadis sisalduv pähkliõli võib esile kutsuda anafülaktilist reaktsiooni.
• Dimerkaprool pärsib konkureerivalt kullapreparaatidel põhineva reumatoidartriidi ravi tulemuslikust.

Toimeaine: etüülalkohol

Etanool on värvitu, iseloomuliku lõhnaga, lenduv, vedel hüdrokarboon, mis on nii vesi- kui ka rasvlahustuv.

Kasutamine: metanooli, etüleenglükooli jt ainete poolt põhjustatud mürgistuste ravis.

Farmakokineetika: 

• Imendub hästi seedetraktist, kuid toime on palju kiirem ja selgem kui manustatakse intravenoosselt. 
• Intravenoosse manustamise eelised on: täielik imendumine, gastrointestinaalsetest sümptomitest hoidumine, võimalus manustada teadvusetule ja mittekoostöövalmis patsiendile. Intravenoosse manustamise puudusteks on: keerukus valmistamisel, võimalik osmootne dehüdratasioon, hüponatreemia, flebiit. 
• Enteraalsel manustamisel saabub maksimaalne toime ca 1-1,5 h möödumisel, kuid sõltub mitmetest asjaoludest. 
• Etanool ei elimineeru vaid laguneb, keskmise kiirusega 15 mg/dl/h, kuid see kiirus varieerub oluliselt, sõltudes mitmetest nüanssidest, näiteks kroonilisest alkoholismist, hemodialüüsist jt faktoritest.  
• Etanooli eliminatsioon toimub põhiliselt (>90%) maksas ensümaatilise oksüdatsiooni teel, ülejäänud 5-10% erituvad neerude, kopsude ja higi kaudu. 
• Alkohol dehüdrogenaas on peamine etanooli oksüdatsiooni ensüüm, mis paikneb maos ja maksas. 

Farmakodünaamika:  

Etanool, kui antidoot, toimib konkureeriva substraadina maksa ensüüm alkoholdehüdrogenaasile takistades sellega surrogaatalkoholide (levinumad esindajad on  metanool ja etüleenglükool) metabolismil tekkivate toksiliste metaboliitide tekkimist. Vajalik vere etanooli kontsentratsioon peaks olema 100 mg/dL või vähemalt 1:4 molaarne suhe etanoolil toksilistesse alkoholidesse/glükooli. Selline etanooli kontsentratsioon küllastab efektiivselt alkoholdehüdrogenaasi, takistades sellega metanooli ja etüleenglükooli edasist lagunemist toksilisteks  metaboliitideks. On leitud, et etanooli afiinsus alkohol-dehüdrogenaasile on 67 korda kõrgem kui etüleenglükoolil ja 15,5 korda kõrgem kui metanoolil. Maksas metaboliseerub etanool alkoholdehüdrogenaasi toimel atseetaldehüüdiks, mis omakorda muudetakse atsetaadiks mitokondraalse aldehüüddehüdrogenaasi toimel. 

Rasedus ja imetamine:  

FDA kategooria C. Etanool läbib takistuseta plantsentat ning loodet mõjutab ema veres oleva kontsentratsiooniga võrdne hulk etanooli. Etanooli krooniline tarvitamine põhjustab sünnidefekte ja võib põhjustada sünnitegevuse aeglustumist. Samas pole need vastunäidustuseks lühiaegsele kasutamisele tõsise sümptomatoloogiaga patsientidel.

Näidustus: 

Kahtlus metanooli või etüleenglükooli mürgistusele, lisaks üks alljärgnev sümptom:

1. Anamneesis teada tarvitamine, kuid pole võimalik hinnata toksiliste alkoholide kontsentratsiooni  veres.
2. Metaboolne atsidoos ja tõusnud osmolaarne vahe.
3. Seerumis metanooli või etüleenglükooli tase üle 20 mg/dL.

NB! Metanooli ja etüleenglükooli mürgistuste korral järgnevatel patsiendigruppidel tuleks võimalusel eelistada antidoodina fomepisooli, kuna fomepisoolil ei esine etanoolile omaseid kõrvaltoimeid:

1. lastel, vanuses alla 12 aastat;
2. patsientidel, kes tarvitavad disulfiraami;
3. patsientidel, kes põevad pankreatiiti;
4. haiglates, kus puudub kiire etanooli määramise võimalus (ravi monitoorimiseks).

Annustamine:

Seerumi etanooli kontsentratsiooni pidev jälgimine on vajalik ja see peaks olema vähemalt 100 mg/dL (vahemik 100-150 mg/dL). Etanooli kontsentratsiooni peaks määrama 1-2 h intervalliga kuni vajaliku taseme saavutamiseni, edasi tuleks määrata 2-4 h intervalliga. Kui etanooli infusiooni kiirust muudetakse, on samuti vajalik sagedasem etanooli kontsentratsiooni määramine kuni piisava väärtuse saavutamiseni.

1. Etanooli manustatakse suukaudselt või intravenoosselt (vt. tabel 2). Vajalik seerumi kontsentratsioon peaks olema vähemalt 100 mg/dL. Seda võiks eeldatavalt saavutada järgnevalt: esmane annus 750 mg/kg, millele järgneks infusioon 100-150 mg/kg/h (kroonilistele alkohoolikutele tuleks manustada suuremas annuses). 10% etanooli lahus on eelistatud intravenoossel kasutamisel (väiksem vedelikukoormus). Suukaudsel manustamisel tuleks kasutada alla 30% etanooli manustamist (soovitavalt 20% etanool).
2. Hemodialüüsi ajaks tuleks infusioonikiirust tõsta 175-250 mg/kg/h (kroonilistel alkohoolikutel rohkem), kuna toimub ka etanooli kiirem eliminatsioon. Ühe alternatiivina on võimalik lisada etanooli dialüsaadi lahusele. Vajaliku kontsentratsiooni 100 mg/dL saavutamiseks tuleb asendada 120 ml dialüüsivedelikku 128 ml absoluutse alkoholiga.

Tabel 2.

Sõltuvalt etanooli seerumi kontsentratsioonist tuleks arvutada esialgse annuse muutus protsentuaalselt vastavalt valemile:

100 – patsiendi seerumi etanooli kontsentratsioon mg/dl 
                                              100

s.t. kui patsiendi seerumi etanooli kontsentratsioon on 40mg/dL, siis 100-40/100 = 60% ja esialgse doosi 10% etanoolilahuse korral oleks 7,5x0,6 = 4,5 mL/kg kohta. Esialgse doosi infundeerimise kiirus peaks olema 20-30 minutit.

Säilitusinfusiooniga tuleks hoida etanooli taset väärtustel umbes 100 mg/dL.

Lahused:

Intravenoosel kasutamisel on soovitav valmistada etanooli lahus 0,9% NaCl või Ringerlaktaadi lahusena, kuid sel korral tuleks jälgida veresuhkru väärtusi vältimaks hüpoglükeemia teket. On kasutatav ka 5% või 10% glükoosilahusena, eriti lastel, vältimaks võimalikku  hüpoglükeemiat. Kui on vajadus valmistada etanoolilahus kohapeal, tuleks 5% lahuse saamiseks 50ml 96° etanooli süstida 1000ml infusioonlahusesse ja 10% etanoolilahuse saamiseks 100ml 96° etanooli süstida 1000ml infusioonlahusesse. Enteraalsel kasutamisel tuleks kasutada 20% etanoolilahust, mida manustatakse mahlaga.

Märkused:  1 mg/dL = 0,01‰

Vastunäidustused:  

• Kui patsient kasutab ravimeid, mis võivad põhjustada disulfiraam-etanool (antabus)  tüüpi reaktsiooni (hüpereemia, tuikav peavalu, düspnoe, rahutus, pearinglus, iiveldus, segasus, ortostaatiline hüpotensioon). Disulfiraam (tetraetüültiuraam) on antioksüdant, mida kasutatakse alkoholismi ravis.

Kõrvaltoimed:

• Suukaudsel tarvitamisel: iiveldus, oksendamine, gastriit. Etanool võib ägestada ka pankreatiiti.
• Joove, sedatsioon ja hüpoglükeemia ning seda eelkõige lastel ja alatoitumusega inimestel.
• Intravenoossel manustamisel flebiit (eriti juhtudel kui kasutatakse üle 10% etanooli lahust). Hüponatreemia kaasneb, kui kasutatakse Na+ vabasid infusioonilahuseid (näit.glükoosi lahus ilma elektrolüütideta).
• Tugev hüpereemia ja ortostaatiline hüpotensioon patsientidel, kellel esineb atüüpiline aldehüüd dehüdrogenaasi ensüüm (50-80% Jaapani, Hiina ja Korea elanikest). 

Koostoimed: 

• Etanool toimib paljudesse teistesse ravimitesse tänu oma toimele maksa ensüümidele.  
• Kõige enam on kirjeldatud üht tõsisemat koostoimet disulfiraamiga (antabus), mis võib olla eluohtlik. 
• Vähendab poolväärtusaega fenütoiinil, metadoonil, isoniasiidil ja varfariinil. 
• Suurendab allergiaravimite, antidepressantide, fenotiasiidide, opioidide ja uinutite sedatiivset toimet. 
• Potentseerib vasodilaataatorite ja veresuhkru langetajate farmakoloogilisi efekte ning suurendab  aspiriini trombolüütilist toimet. 
• Pikendab kokaiini poolväärtusaega 48-lt minutilt 2 tunnini.

Toimeaine:  Flumaseniil

Kasutamine: 

• Flumaseniil on näidustatud kasutamiseks isoleeritud bensodiasepiinide (BZD) mürgistusega isikutel, kellel ei ole välja kujunenud tolerantsust bensodiasepiinide suhtes ning kellel on kaasuv: - KNS depressioon; - hingamisdepressioon.
• Võib kupeerida ka mõnede teiste sedatiivikumide ja hüpnootikumide nt zolpideemi ja zaleplooni KNS-i depressiooni põhjustavat toimet.

Saavutatav toime: 

Bensodiasepiinretseptoritega seondumise teel BZD-dest tingitud anksiolüütilise, antikonvulsiivse, sedatiivse, amnestilise, hingamist pärssiva ja lihasrelakseeriva toime kupeerumine.

Farmakodünaamika: 

On vesilahustuv bensodiasepiini analoog.

Blokeerib konkureerivalt KNS-is bensodiasepiinretseptorid, kupeerides nii BZD-de toime.

Farmakokineetika: 

• Flumaseniil on nõrk lipiidne alus.
• Imendub suukaudsel manustamisel kiiresti, kuid biosaadavus on alla 20%.
• I/v manustamisel saabub toime 1-2 minutiga, max toime 6-10 min, kestab 1-5 tundi.
• Seondumine plasmavalkudega 50%.
• Jaotuvus 0,9-1,1  l/kg. 
• Eliminatsiooni poolestusaeg ca 53 min.
• Metaboliseerub maksas, eritub metaboliitidena uriiniga.

Rasedus ja imetamine:

FDA kategooria C. Kuigi loomkatsetes flumaseniili suurte annustega ei ole leitud embrüotoksilisust või teratogeensust, ei ole flumaseniili võimalikku riski inimese rasedusele kindlaks tehtud. Seetõttu tohib flumaseniili kasutada raseduse ajal ainult siis, kui oodatav kasu patsiendile kaalub üles võimalikud riskid lootele. 

Ei ole teada, kas flumaseniil eritub rinnapiima. Seetõttu tuleb rinnaga toitmine flumaseniili kasutamise vajadusel 24 tunniks katkestada.

Flumaseniili kasutamine esmaabi situatsioonis ei ole raseduse ja imetamise ajal vastunäidustatud.

Annustamine: 

Manustada lahjendatuna 5% glükoosis, 0,9% NaCl-is või Ringer laktaadis.

Soovitatav algannus on 0,2 mg i/v 30 sekundi jooksul, seejärel oodata 60 sekundit. Kui soovitud tulemust ei saavutatud, võib täiendavalt manustada 0,3 mg i/v. Vajadusel, 60 sekundi möödudes manustada uus annus - 0,5 mg i/v, mida korrata vajadusel iga 1 minuti  järel maksimaalse annuseni 3 mg. Vajadusel võib manustada ka suuremaid annuseid. Kuna flumaseniili toime kestab 1-5 h, võib osutuda vajalikuks korduvate annuste manustamine ning seda võib teostada  infusioonina  0,2-1 mg/h (0,5 mg/h). 

Üle 1-aastastele soovitatakse algannuseks 0,01 mg/kg (max 0,2 mg) i/v 15 sekundi jooksul. Kui 45 sekundi jooksul efekti pole, manustada lisaks 0,01 mg/kg (max 0,2 mg) i/v, vajadusel korrata 60 sekundiliste  vahedega (max 4 korda), kõige rohkem 0,05 mg/kg või max doosini  1 mg.

Alla 1-aastastele flumaseniili manustamise kohta on andmed ebapiisavad.

Maksapuudulikkusega haigetel on flumaseniili eliminatsioon aeglasem, seetõttu tuleb annust tiitrida hoolega. Neerupuudulikkusega haigetel ei ole annuste muutmine vajalik.

Vastunäidustused:

• Teadaolev ülitundlikkus flumaseniili või bensodiasepiinide suhtes. 
• Kahtlus tõsisele segamürgistusele tritsükliliste antidepressantide, südametoksiliste ainete  (nt. kloraalhüdraat, klorokiin) või teiste krampide tekke lävist alandavate (nt teofülliin) ravimitega. 
• Anamneesis rütmihäireid või krampe provotseerida võivate ravimite tarvitamine.
• Anamneesis epilepsia või käesoleva epilepsia ravi bensodiasepiinidega. 
• Pikaaegne bensodiasepiinide kasutamine.
• EKG-l põhinev kahtlus tsükliliste antidepressantide kasutamisele (QRS või QTc pikenemine).
• Hüpoksia.

Kõrvaltoimed: 

• Ärevus, agitatsioon, peavalu, pearinglus, iiveldus, oksendamine, värinad, mööduv näopunetus.
• Suurenenud BZD-de tolerantsuse ja BZD-idest sõltuvuse korral võib vallanduda äge võõrutusseisund (ülierutuvus, tahhükardia, krambid).
• Rütmihäired, bradükardia, tahhükardia, hüpotensioon ja hüpertensioon on harvaesinevad kõrvaltoimed.
• Krampe ja rütmihäireid esineb ennekõike segamürgistuste korral tritsükliliste antidepressantide või teiste prokonvulsantidega.

Toimeaine: Fomepizole (4-methylpyrazole) 

Kasutamise näidustused: 

Kahtlus metanooli- vm alkoholi surrogaatide mürgistuste korral. Sh ka glükoolimürgistustele (sh etüleenglükooli), lisaks vähemalt üks alljärgnevatest:

1. Usaldusväärne info metanooli või etüleenglükooli tarvitamisest juhtudel, mil ei ole võimalik määrata veres antud ainete kontsentratsiooni;
2. Metaboolne atsidoos ja tõusnud osmolaarne lõhe;
3. Seerumis metanooli või etüleenglükooli tase üle 20 mg/dL;
4. Disulfiraam-reaktsioon.

A) Fomepisooli kasutamine metanoolimürgistuse vm toksilise alkoholimürgistuse korral on kindlalt eelistatud järgnevates patsientide gruppides ohutuse ja vähemate kõrvaltoimete tõttu, ka metaboolses faasis:

• väikestel lastel (vanuses alla 12 aasta),
• patsientidel, kes tarvitavad disulfiraami,
• patsientidel, kes põevad pankreatiiti,
• muudest põhjustest tingitud teadvushäirega patsientidel,
• haiglates, kus puudub kiire etanooli hindamise võimalus (ravi monitoorimiseks).

Etanool metanoolimürgistuse korral on küll odavam ja kergemini kättesaadav, kuid selle kasutamine on keerulisem, vajab põhjalikumat jälgimist ning põhjustab rohkem kõrvaltoimeid.

Farmakodünaamika:

Fomepisool on võimalik konkureeriv alkoholdehüdrogenaasi inhibiitor (etanooli ja teiste alkoholide metabolismi esimene ensüüm). Fomepisool hoiab ära metanooli ja etüleenglükooli metabolismil tekkivate toksiliste metaboliitide tekke.  

 B) Fomepisooli kasutamine on osutunud ohutuks ja efektiivseks ka raske atsetaminofeeni mürgistuse korral (koos standardse i/v NAC raviga) inhibeerides atsetaminofeeni toksiliste metaboliitide moodustumist (1)(2)

C) Fomepisooli kasutamine on osutunud efektiivseks ka disulfiraam-etanooli reaktsioonil tekkinud tugeva vasodilatoorse šoki ravis (vajadus vasopressorite kasutamiseks väheneb). Ühekordse manustamisega. keskmiselt annusega 7.5mg/kg (3)

Farmakokineetika:

• Fomepisooli jaotusruumala on 0,6-1 L/kg, metaboliseerub 4-karbokspürasooliks, inaktiivseks metaboliidiks.  
• Hemodialüüsiaegne fomepisooli plasma kliirens on 230 mL/min. 
• Fomepisool laguneb metaboliitideks ja elimineeritakse metaboliitidena, kuid ka P-450 metabolism võib toimuda 2-3 päeva jooksul. 
• Ravim on dialüüsitav. 
• Fomepisool imendub hästi ja seda võiks manustada ka suukaudselt, kuid antud manustamisviis ei ole aktsepteeritud. 

Rasedus ja imetamine: 

FDA kategooria C. On kasutatud rasedatel ilma kõrvaltoimeteta emale ja lootele.

Annustamine: 

Meeles tuleks pidada, et esimese ja järgnevate dooside vaheline intervall on 12h, mille jooksul on võimalik saada diagnoosi laboratoorne kinnitus.

1. Esialgne doos 15mg/kg (max 1g), lahustatakse vähemalt 100mL 0,9% NaCl või 5% glükoosi lahuses ning infundeeritakse aeglaselt vähemalt 30 minuti jooksul. Fomepisool võib toatemperatuuril muutuda hägusaks ning seetõttu tuleks enne kasutamist kontrollida selle läbipaistvust. Kui ravim on hägune tuleks seda soojendada sooja vee all või rullida ampulli käes. 
2. Säilitusannus on 10 mg/kg iga 12 tunni järel ja nii maksimaalselt 4 annust. Edasi tuleb jätkata vajadusel 15 mg/kg iga 12 tunni järel seni, kuni metanooli või etüleenglükooli kontsentratsioon vereplasmas on alla 20 mg/dL.

Hemodialüüsi ajaks tuleks fomepisooli  manustamissagedust tõsta 6 korrale ööpäevas, ehk iga 4 tunni järel.

Vastunäidustused: 

Teadaolev allergia ravimile või teistele pürasoolidele.

 Kõrvaltoimed: 

• Peamised kõrvaltoimed on peavalu, iiveldus ja  peapööritus.  
• Harvem esineb oksendamist, tahhükardiat,  hüpotensiooni, joovet, löövet, palavikku ja eosinofiiliat.
• Veeni ärritus ja fleboskleroos pärast lahjendamata ravimi manustamist.
• Korduvate fomepisooli annuste järgselt on esinenud lühiaegset annusest mittesõltuvat transaminaaside tõusu.

Lisaallikad:

 1. Stephanie L. Linka , Garrett Ramponb jt (2022) Fomepizole as an adjunct in acetylcysteine treated acetaminophen overdose
patients: a case series, CLINICAL TOXICOLOGY, VOL. 60, NO. 4, 472–477 https://doi.org/10.1080/15563650.2021.1996591 

2. Ari B. Filipa , Sarah E. Bergb (2022) Fomepizole as an adjunctive therapy for acetaminophen poisoning: cases
reported to the toxicology investigators consortium (ToxIC) database 2015–2020,  CLINICAL TOXICOLOGY, VOL. 60, NO. 9, 1006–1011 https://doi.org/10.1080/15563650.2022.2070071 

3. Azzurra Schicchia, Helene Bessonc jt (2020) Fomepizole to treat disulfiram-ethanol reaction: a case series, CLINICAL TOXICOLOGY, VOL. 58, NO. 9, 922–925 https://doi.org/10.1080/15563650.2019.1708091

Toimeaine: glukarpidaas (varem ka karboksüpeptidaas-G2 või CPG2)

Kasutamine: 

• Metotreksaadi toksilisuse riskiga patsientide raviks.
• Glukarpidaasi kasutamine on näidustatud patsientidel, kelle metotreksaadi kontsentratsioon plasmas on üle 1 mikromol/L ning kellel esineb neerufunktsiooni puudulikkus. Glukarpidaasi kasutamine ei ole näidustatud patsientidel, kellel on normaalne või vaid kergelt häirunud neerufunktsioon.
• Glukarpidaasi kasutatakse suureannuselise metotreksaadi ravi puhul koos Leucovorin’iga (kaltsiumfolinaat).

Saavutatav toime: metotreksaadi toksilise plasmakontsentratsiooni vähenemine lastel ja täiskasvanutel, kellel esineb neerufunktsiooni puudulikkusest tingitud metotreksaadi eritumise aeglustumine.

Farmakodünaamika:

Glükarpidaas on rekombinantne bakteriaalne ensüüm, mis kiiresti hüdrolüüsib metotreksaadi kaheks mittetsütotoksiliseks metaboliidiks (4-deoksü-4-amino-N10-metüülpteroehape (DAMPA) ja glutamaat) ning elimineeritakse sapi, mitte neerude kaudu.

Uuringus, kus patsientidel kasutati Voraxaze 50 ühikut/kg, vähenes metotreksaadi kontsentratsioon ≥ 97% 15 minuti jooksul kõigil 22 patsiendil ning säilis > 95% vähenemine kuni 8 päeva jooksul 20-l patsiendil 22-st. Metotreksaadi kontsentratsiooni mõõdeti kromatograafilisel meetodil.

Farmakokineetika: 

• Jaotusruumala 3,6 L
• Kogukliirens 7,5 mL/min
• Eliminatsiooni poolestusaeg 5,6 tundi, neerupuudulikkuse puhul  8,2 tundi

Rasedus ja imetamine: riski lootele ega imikule ei saa välistada.

Annustamine (lastel ja täiskasvanutel): 

• Voraxaze üks viaal sisaldab 1000 ühikut glukarpidaasi. Ravim lahustada 1 ml steriilse füsioloogilise lahusega. Lahustatud ravim kasutada koheselt või hoida temperatuuril 2º – 8º C kuni 4 tundi.
• Soovitav doos nii lastel kui täiskasvanutel 50 ühikut/kg intravenoosse süstena 5 minuti jooksul, samuti on oluline diureesi forsseerimine ja uriini leelistamine.
• Kui glukarpidaasi on saadaval vähem kui 50 ühikut / kg, manustada olemasolev kogus, kuna ka madalamad doosid võivad olla efektiivsed.
• Glukarpidaasi kasutatakse suureannuselise metotreksaadi ravi puhul koos Leucovorin’iga (kaltsiumfolinaat). Kaltsiumfolinaati manustada vähemalt 2 tundi enne või pärast glukarpidaasi manustamist. Kaltsiumfolinaadi manustamist jätkata minimaalselt 48 tundi.
• Optimaalselt peaks glukarpidaasi manustama 48–60 tunni jooksul alates suureannuselise metotreksaadi infusioonravi algusest.
• Glukarpidaasi korduv manustamine 48 tunni jooksul pärast metotreksaadi annust ei ole soovitatav efektiivsuse vähenemise tõttu.
• Metotreksaadi kontsentratsiooni taastumine võib toimuda enam kui 48 tunni pärast glukarpidaasi manustamist, kuna metotreksaat vabaneb kudedest. Seepärast on vajalik kromatograafilise meetodiga metotreksaadi kontsentratsiooni jälgimine ning Leucovorini manustamine.
• Metotreksaadi taseme määramiseks võib enne glukarpidaasi manustamist kasutada immuunanalüüsmeetodit. Pärast glukarpidaasi manustamist kasutada vähemalt 48 tunni jooksul kromatograafilist meetodit (HPLC), kuna immuunanalüüsmeetod ei erista  DAMPAt (glukarpidaasi manustamise järgselt tekkiv metotreksaadi inaktiivne metaboliit, mille poolestusaeg on 9 tundi)  ja metotreksaati.

Glukarpidaasi üledoos ei põhjusta rasket mürgistust. Ravi sümptomaatiline ja toetav.

Vastunäidustused: puuduvad.

Kõrvaltoimed: on esinenud paresteesiat, naha punetust, iiveldust, oksendamist, hüpotensiooni, peavalu ja allergilist reaktsiooni.

Toimeaine: Hüdroksükobalamiin 

Kasutamine: 

Tsüaniidimürgistus või kahtlus sellele. Hüdroksükobalamiin on erinevalt teistest tsüaniidi antidootidest terapeutilistes annustes manustatuna vähetoksiline. On kiiretoimeline, neutraliseerib tsüaniidi ilma raku oksügenisatsiooni häirimata. Ravim on hästi talutav, selle kasutamine on turvaline ka haiglaeelses etapis ning mürgistust tegelikult mitteomavatel kannatanutel. 

NB! Apteekides saadaolev lihasesse süstitav hüdroksükobalamiini  preparaat (vit. B12, 1 mg/ml) on näidustatud kobalamiini puudulikkuse korral ning ei ole mõeldud kasutamiseks tsüaniidimürgistuse korral (antud preparaadi tsüaniidimürgistuse antidoodina kasutamise korral oleks adekvaatne kogus 4-5 liitrit lahust ning pole eelkõige seetõttu kasutatav).

Saavutatav toime: 

Tsüaniidi toksilisuse vähenemine  mittetoksilise tsüanokobalamiini moodustumise kaudu. 

Farmakodünaamika: 

Kelateerib intratsellulaarset tsüaniidi, muutudes seeläbi tsüanokobalamiiniks (vit B12), mille mittetoksilised metaboliidid väljutatakse renaalselt. 

Hüdroksükobalamiin läbib hematoentsefaalbarjääri (HEB) ning omab seetõttu otsest detoksikatsiooni efekti kesknärvisüsteemis. 

Farmakokineetika: 

• Suukaudsel manustamisel imendub väga vähesel määral.
• Seondub oluliselt plasmavalkudega ning madala molekulaarkaaluga ühenditega. 
• Jaotuvusruumala tsüaniidimürgistuse korral on 0,45 L/kg .
• Jaotuvuse poolväärtusaeg on 1,86 +/-0,34 tundi. 
• Eliminatsiooni poolväärtusaeg tsüaniidimürgistusega patsientidel on ligikaudu 19 tundi (2,5 g hüdroksükoboalamiini manustamisel) kuni 31 tundi (5 g ja 10 g hürdoksükobalamiini manustamise korral).
• Eritub neerude kaudu.

Rasedus ja imetamine:

Täpsemad andmed raseduse ja imetamise ajal kasutamise kohta puuduvad. Andmete puudumise tõttu ei tohiks siiski vältida ravimi lühiaegset kasutamist väljendunud sümptomaatikaga mürgistuste korral.

Annustamine:  

Täiskasvanud: 70 mg/kg (mitte ületada kokku 5 g-i) manustatakse i/v, lahjendatuna 100-200 ml 0,9% NaCl-is, 30 minuti jooksul. Tsüaniidist põhjustatud südameseiskuse korral võib manustada boolusena. Annust võib kliinilistel näidustustel korrata, kuid koguannus ei või sel juhul ületada 15 g. Korduv(ad) annus(ed) manustada pikema aja jooksul (6-8 tundi), välja arvatud püsiva, korduva südameseiskuse või teadvusekaotuse korral.

Lapsed: 70 mg/kg infusioonina 15-30 minuti jooksul (keskmiselt 166 mg/min).

NB! Tulenevalt rodanaasi metabolismist soovitatakse manustada koos hüdroksükobalamiiniga ka naatrium tiosulfaati. Hüdroksükobalamiini ja naatriumtiosulfaadi ühendid omavad sünergistlikku toimet. Kui 52gr hüdroksokobalamiini puhast lahust seob vaid 1gr tsüaniidi (1 lk1731), siis näiteks 4 g hüdroksokobalamiini 8g tiosulfaadi lahusega seob 200 mg tsüaniidi. Küll aga tuleb ravi määramisel arvestada tiosulfaadi tugevate kõrvaltoimetega.

Vastunäidutused:

Teadaolev ülitundlikkus ravimi suhtes.

Kõrvaltoimed:

• Senine praktika hüdroksükobalamiini kasutamisel on tõestanud sellel olevat vaid kergeid  kõrvaltoimeid. 
• Allergilised reaktsioonid. Anafülaksiat on raporteeritud üliharva.
• Iiveldus, oksendamine, kerged lihastõmblused.
• Mõningased    kõrvalekalded  järgnevates laboratoorsetes näitajates: aspartaat aminotransferaas, üldbilirubiin, kreatiniin, magneesium ja raud.
• Mõõdukas vererõhu tõus.
• Naha, limaskestade, plasma ja  uriini   punakaks  muutumine (tuleneb hüdroksükobalamiini molekuli punasest värvusest ega oma kliinilist tähtsust), võib kesta 12h või päevi peale antidoodi manustamist.

Kasutamine: 

Idarutsizumab on näidustatud dabigatraani hüübimisvastase toime kiireks tühistamiseks:

• erakorralise operatsiooni / vältimatu protseduuri tegemise vajadusel;
• eluohtliku või ravile allumatu verejooksu korral.

Teiste antikoagulantide toimet (nt muud trombiini inhibiitorid kui dabigatraan, Xa faktori inhibiitorid, sh madalmolekulaarne hepariin, K-vitamiini antagonistid, hepariin) idarutsizumab ei tühista.

Saavutatav toime: dabigatraani hüübimisvastase toime tagasipööramine.

Farmakodünaamika: idarutsizumab seondub tugevalt ja spetsiifiliselt dabigatraani ja selle metaboliitidega ning neutraliseerib nende hüübimisvastase toime.

Farmakokineetika: 

• Metabolism: antikehad lagundatakse väiksemateks peptiidideks või aminohapeteks, mis seejärel reabsorbeeritakse ja kaasatakse üldisesse valgusünteesi.
• Imendumine: Tmax intravenoossel manustamisel 0.17 tundi
• Jaotusruumala: 6,34 – 8,86 L
• Eritumine: Pärast 5 g idarutsizumabi intravenoosset manustamist eritus 6-tunnise kogumisaja järel uriiniga 32,1% annusest ja järgneva 18 tunni jooksul vähem kui 1%. Ülejäänud annus eritub eeldatavalt valgukatabolismi teel, peamiselt neerudes.
• Kogukliirens: 36.9 to 47.1 mL/min
• Eliminatsiooni poolestusaeg 9,5-10,8 tundi.

Rasedus ja imetamine: idarutsizumabi kasutamise kohta rasedatel andmed puuduvad. Ravimit võib raseduse ajal kasutada, kui eeldatav kliiniline kasu ületab potentsiaalsed riskid. Ei ole teada, kas idarutsizumab või selle metaboliidid erituvad rinnapiima.

Annustamine: 

Lubatud kasutada ainult haiglatingimustes. Idarutsizumabi ohutus ja efektiivsus alla 18-aastastel lastel ei ole tõestatud.

Üks 50 ml viaal sisaldab 2,5 g idarutsizumabi.

5 g idarutsizumabi (2 viaali, mõlemas 2,5 g / 50 ml-ga) manustatakse intravenoosselt kas kahe 5- kuni 10-minutilise järjestikuse infusioonina või boolussüstina.

Idarutsizumabi veel ühe 5 g annuse manustamist võib kaaluda järgmistel juhtudel:

• kliiniliselt olulise verejooksu taasteke, millega kaasneb hüübimisaja pikenemine, või
• kui verejooksu kordumine võib olla eluohtlik ja kui täheldatakse pikenenud hüübimisaega või
• kui patsiendid, kellel hüübimisaeg on pikenenud, vajavad veel ühte erakorralist operatsiooni / kiireloomulist protseduuri, või
• väga kõrge dabigatraani kontsentratsiooni esinemine, või
• patsiendist sõltuvate riskifaktorite esinemine (sh neerupuudulikkus, rasvumine).

Maksimaalset ööpäevast annust ei ole uuritud.

Idarutsizumabi manustamiseks kasutatavat i/v teed samaaegselt teiste ravimite manustamiseks mitte kasutada.

Tromboosivastase ravi taasalustamine

• Kui patsient on kliiniliselt stabiilne ja saavutatud on küllaldane hemostaas, võib ravi Pradaxaga (dabigatraaneteksilaat) uuesti alustada 24 tundi pärast idarutsizumabi manustamist.
• Kui patsient on kliiniliselt stabiilne ja saavutatud on küllaldane hemostaas, võib muud tromboosivastast ravi (nt madalmolekulaarne hepariin) pärast idarutsizumabi manustamist alustada mis tahes ajal.

Vastunäidustused: Puuduvad.

Kõrvaltoimed: 

Esinenud on peavalu, migreeni, hüpokaleemiat, deliiriumit, kõhukinnisust, palavikku, pneumooniat, infusioonikoha punetust, ülitundlikkusreaktsioone, hüübimisparameetrite tõusu  ja trombemboolilisi tüsistusi.

Toimeaine: Peamiselt kasutatakse kaltsiumi allikana kaltsiumisoolasid - kas kaltsiumglükonaati või kaltsiumkloriidi. 

Kasutamine: 

• Ekspositsioon fluorvesinikhappele.  
• Fluoriididest, etüleenglükoolist, oksalaatidest ja tsitraadist põhjustatud sümptomaatiline hüpokaltseemia. 
• Kaltsiumkanalite antagonistide (nt nifedipiin, verapamiil) mürgistusest tingitud hüpotensioon.
• Raske, kardiaalsete sümptomitega hüperkaleemia.
• Sümptomaatiline hüpermagneseemia.

Farmakodünaamika: 

Kaltsium tagab närvi-, lihas- ja skeletisüsteemi funktsioneerimise ning on essentsiaalne membraansüsteemide koosseisus ja osaleb kapillaarse permeaabluse tagamisel, aktiveerib mitmeid  ensümaatilisi protsesse, on asendamatu närviimpulsside ülekannetes ning vastutav psühholoogiliste muutuste eest. Reguleerib neurotransmitterite ja hormoonide varumist ning vabanemist, aminohapete metabolismi, tsüanokobalamiini (vit B12) imendumist ja gastriini vabanemist.

Kaltsiumkanalite antagonistide mürgistuse korral taastab kaltsiumi i/v manustamine ekstratsellulaarse kaltsiumi normaalse taseme ning sellest tulenevalt ka intra- ja ekstratsellulaarse kaltsiumi normaalse liikumise.

Etüleenglükooli mürgistuse korral seovad tekkivad oksalaadid vaba kaltsiumi ladestudes neerukoesse, ajju ja mujale organismi, põhjustades hüpokaltseemiat.

Lokaalsel kasutamisel fluorvesinikhappe (HF) põletuste korral moodustab kaltsiumglükonaadi geel lahustumatu kaltsiumfluoriidi. Hüperkaleemia korral aitab stabiliseerida rakumembraane. 

Sümptomaatilise hüpermagneseemia korral toimib magneesiumi suhtes  füsioloogilise antagonistina (antagoniseerib magneesiumi otsest ja kaudset skeletilihaste funktsiooni pärssivast toimest tingitud neuromuskulaarset blokaadi, lihasreflekside kadumist ja süvalihaste paralüüsi, PR-intervalli pikenemist ja QRS kompleksi laienemist).

Farmakokineetika: 

• Mõlemad ioonid (kaltsium ja glükoos) on kehaomased. 
• I/v manustatuna preparaadi jaotuvust ja eliminatsiooni puudutavad andmed puuduvad. Normaalne kaltsiumi tase on 2,2-2,6 mmol/L.

Rasedus ja imetamine: 

FDA kategooria C. Loomkatsetel on ilmnenud kõrvaltoimed lootele, inimkatsetusi pole teostatud. Näidustatud vaid juhtudel, kui eeldatav kasu ületab võimaliku kahju lootele.

Annustamine:

Eeldatav minimaalne lähteannus esimese 24 tunni jooksul 70-kilose täiskasvanu raviks  on 5-10 viaali (igas 1g) 10% kaltsiumglükonaati.

• Mürgistus kaltsiumkanalite antagonistidega:  

Täiskasvanud: 30 ml 10% kaltsiumglükonaati 10 minuti jooksul i/v. Annust võib korrata iga 10-20 minuti järel 3-4 korda, vajadusel võib manustada infusioonina. Lastele i/v aeglase süstena 10% kaltsiumglükonaati 0.6-0.8 ml/kg. Annust võib korrata 5-10 minuti möödudes.

• Etüleenglükooli ja oksalaatide mürgistuse korral manustatakse 0,1-0,2 mL /kg.
• Sümptomaatiline hüpokaltseemia (k.a fluorist põhjustatud) ja hüperkaleemia: 

Täiskasvanutele 10-20 ml 10% kaltsiumglükonaati (lastele 0.1-0.2 ml/kg) aeglase i/v süstena. Vajadusel korrata 5-10 minutiliste vahedega.

• Ekspositsioon fluorvesinikhappele.

Manustatakse nahakaudse või suukaudse ekspositsioonijärgse fluorimürgistuse korral. Fluorvesinikhappest (HF) põhjustatud nahakahjustuse korral katta nahk 2,5% kaltsiumglükonaadi geeliga võimalikult kiiresti ja seejärel iga 4-6 tunni järel kuni valusümptomite kadumiseni (tavaliselt 3-4 päeva).  Maksimaalse positiivse efekti saavutamiseks tuleks ravimit manustada ekspositsiooni esimese 3 tunni jooksul. 2,5% geeli valmistamiseks segatakse 1 g kaltsiumglükonaati 40 g vesilahustuva geelialusega.  Kui välispidiselt manustatavate ravimite toimel valu ei leevendu, süstitakse subkutaanselt 5-10% kaltsiumglükonaati (mitte kloriidi) 0,5-1 mL/cm2 kahjustatud naha kohta. Valu püsimisel võib protseduuri korrata  2-3 korda 1-2 tunniste intervallidega. Ühte sõrme või varbasse ei tohi süstida üle 0,5 mL preparaati. Raskete mürgistuste korral kasutatakse ka intraarteriaalset manustamist: 

10 mL 10% kaltsiumglükonaati lahjendatakse 50 mL 5% dekstroosilahuses või 50 mL 0,9% NaCl lahuses ning manustatakse püsiinfusioonina 4 tunni jooksul brahhiaal- või radiaalarteri kaudu. Kasutatud on ka 48-72 tundi vältavat püsiinfusiooni. 

• Silmakahjustuse korral on kasutatud 1% (kõrgem kontsentratsioon võib kahjustada silma) kaltsiumglükonaadi lahuse silmasisest manustamist iga 4-6 tunni järel 24-48 tunni jooksul, kuid eelised vee või füsioloogilise lahuse ees pole tõestust leidnud.

NB! Seerumi kaltsiumi ja magneesiumi taset tuleb jälgida kõigil raske mürgistusega patsientidel.

Vastunäidustused:

• Hüperkaltseemia.
• Südameglükosiidide mürgistust peetakse relatiivseks vastunäidustuseks (kasutamiseks vaid elulistel näidustustel), kuna võib potentseerida ventrikulaarseid tahhüarütmiaid.
• Vastunäidustatud on kaltsiumkloriidi s/c, i/m ja i/a manustamine (võib põhjustada nekroosi).

Kõrvaltoimed: 

• Suukaudsel manustamisel kõhukinnisus, metallimaitse suus, iiveldus, oksendamine.
• Hüperkaltseemia (eriti neerupuudulikkuse korral).
• Kiire i/v süste võib põhjustada bradükardiat, rütmihäireid, hüpotensiooni, sünkoopi. 
• Ekstravasatsiooni korral võib põhjustada kudede nekroosi.

Toimeaine: Tetrametüültioniinkloriid 

Kasutamine: 

Antidoodina methemoglobineemia raviks, kui methemoglobiini tase on üle 20-30% või ilmnevad hüpokseemiale viitavad sümptomid. 

Methemoglobiin on hemoglobiini oksüdeeritud vorm. Paljud keemilised oksüdandid ja ravimid võivad põhjustada methemoglobineemiat: nitritid ja nitraadid, bromaadid ja kloraadid, aniliini derivaadid, malaariavastased ravimid, sulfoonamiidid, mõned lokaalanesteetikumid jne. Sümptomite raskus sõltub methemoglobiini väärtusest. Peamised kliinilised sümptomid on: vere hapnikusisalduse langus, kudede ja rakkude hüpoksia, mis väljendub peavalus, pearingluses ja iiveldustundes. Rasketel juhtudel teadvushäire, krambid ja kooma. Alati esineb ka naha pigmentatsiooni muutus "šokolaadi tsüanoos", eelkõige küüntel, huultel ja kõrvadel.

Saavutatav toime: 

Metüleensinise poolt moodustatava oksüdatsiooni-reduktsiooni süsteemi  kaudu redutseeritakse methemoglobiin tagasi hemoglobiiniks. 

Farmakodünaamika: 

Metüleensinine redutseerub kokkupuutel NADPH (nikotiinamiid adeniin dinukleotiid) ja methemoglobiinreduktaasiga leukometüleensiniseks, mis omakorda redutseerib methemoglobiini hemoglobiiniks. Metüleensiniseta on reaktsiooni kiirus märgatavalt aeglasem.

Farmakokineetika:

• Jaotuvus i/v manustamisel: 0.22-0.87 l/kg.
• Plasmavalkudega seondub vaid vähesel määral. 
• Metüleensinine redutseerub punaste vereliblede mõjul kiiresti leukometüleensiniseks. See eritub nii uriini kui ka väljaheitesse, sülge, higisse ja emapiima (võivad muutuda siniseks). 50 ml 1%-st lahust eemaldub täiskasvanutel i/v manustamise korral umbes 3-5 ööpäeva jooksul.

Rasedus ja imetamine:

FDA kategooria C.  Loomkatsetel on ilmnenud kõrvaltoimed lootele, inimkatsetusi pole teostatud; näidustatud vaid juhtudel, kui eeldatav kasu ületab võimaliku kahju lootele. Eritub rinnapiima. 

Annustamine:

• 1-2 mg/kg (0.1 kuni 0.2 mL/kg 1% lahust) aeglaselt (5 minuti jooksul)  intravenoosselt nii lastele kui täiskasvanutele. Booluse järgselt on soovitav (veeniärrituse vältimiseks) manustada 15-30 ml kristalloidlahust. Kui toime ei avaldu, võib annust (1-2 mg/kg i/v) korrata  30-60 minutilise intervalli järgi. Ravimi manustamine veeniteed pidi võib põhjustada koeisheemiat ja nekroosi, mistõttu on mõistlik manustada pikaajalise infusiooni korral antidoot tsentraalse veeni kateetri kaudu.
• Maksimaalne toime peaks avalduma 30 minuti jooksul. Kui peale kahe annuse manustamist ei saabu kliinilist toimet, tuleb metüleensinise manustamine lõpetada, kuna võib olla tegemist G6-PD-i (glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas) või methemoglobiini reduktaasi puudulikkusega.
• Ravimi manustamise kestvus sõltub methemoglobineemia tekkepõhjusest ja kliinilisest pildist. Sõltuvalt kliinilisest pildist võib 1-2 mg/kg-st annust edaspidi korrata 4 tunniste vahedega.
• Kauakestva methemoglobineemia korral (nt dapsoonist põhjustatud) võib osutuda vajalikuks metüleensinise manustamine 2-3 päeva vältel. 
• Vastsündinutele on soovituslikuks annuseks  0,3 - 1 mg/kg. 

Vastunäidustused: 

• G-6-PD-i (glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas) puudulikkus (nt Vahemere, Aafrika, Lõuna-India või Aasia päritolu inimesed), jälgige hoolikalt hemolüüsi algust. Kui see juhtub, peatage metüleensinise infusioon ja kaaluge vereülekannet.
• Raske neerupuudulikkus.
• Teadaolev ülitundlikkus metüleensinise suhtes.
• Methemoglobiini reduktaasi puudulikkus.
• Tsüaniidimürgistuse ravis kasutatavate nitritite poolt indutseeritud methemoglobineemia.

Kõrvaltoimed:

• Seedetrakti ärritus, peavalu, uimasus.
• Ekstravasatsiooni korral võib põhjustada nekroosi.
• Võib põhjustada hüpotensiooni, hüpertensiooni, tahhükardiat ja tahhüpnoed.
• Suurtes annustes võib põhjustada paradoksaalselt methemoglobineemiat ja hemolüüsi (eriti vastsündinutel).
• Pikaajaline kasutamine võib põhjustada aneemiat.

Toimeaine: N-atsetüültsüsteiin (NAC)

Kasutamine: 

• paratsetamooli (atsetaminofeeni);
• halogeensetest süsivesinikest tekkinud mürgistuste ravis;
• maksatoksilistest (amatoksiini sisaldavatest) seentest põhjustatud mürgistuse korral. Efektiivne kasutada koos antibiootikumidega (valik oleneb kättesaadavusest) kas:
  • bensüülpenitsilliiniga (1. päeval kuni 1milj TÜ/kg kohta päevas ning alates 2.päevast kuni 0.,5milj TÜ/kg kohta päevas);
  • rifampitsiiniga (300mg i/v);
  • tsüklosporiini infusiooniga  (4-6h, 5mg/kg kohta ööpäevas).

Paratsetamoolimürgistuse korral kasutamiseks, kui atsetaminofeeni plasmakontsentratsioon on hepatotoksiline (vt Rumack-Matthew nomogrammi). Ravi on edukam, kui mürgistusest pole möödunud üle 8-10 tunni, aga on näidustatud isegi kuni esimese 24 tunni jooksul. Erandjuhtudel võib NAC-i kasutada patsientidel, kes satuvad haiglasse enam kui 24 tunni möödudes viimasest paratsetamooli manustamisest ja kellel on veres mõõdetav paratsetamooli kontsentratsioon.

NB! Paratsetamooli kontsentratsioon veres on adekvaatselt hinnatav alles 4 tunni möödudes ravimi manustamisest. Varem võetud analüüsid võivad anda ekslikult madala kontsentratsiooni. 

Farmakodünaamika: 

N-atsetüültsüsteiin seob mürgistuse käigus tekkivat toksilist vahemetaboliiti ja toimib nii otsese antidoodina. Lisaks suurendab ka glutatiooni sünteesi ning maksas toimuvat sulfatatsiooni. Toimib ka antioksüdandina ning on seetõttu metabolismi ja eliminatsiooni soodustava toimega ning soodsa toimega mürgistuste ravis. 

Farmakokineetika: 

• Suukaudsel manustamisel imendub väga kiiresti, kuid tema biosaadavus on 10-30%. 
• Jaotusruumala on 0,5 L/kg.
• Seostumine plasmavalkudega on 83%.
• Intravenoossel manustamisel esialgse annusena 150mg/kg on NAC plasmakontsentratsioon 15 minuti pärast   500 mg/L.
• Eliminatsiooni poolestusaeg on keskmiselt 5,7 tundi. Raske maksakahjustus ei avalda toimet NAC eliminatsioonile.
• NAC metaboliidid  plasmas jaotuvad järgnevalt: 
• Oksüdeeritud metaboliidid  on   N,N'-diatsetüültsüsteiin, N-atsetüültsüsteiintsüsteiin,     N-atsetüültsüsteiin-proteiin,  N-atsetüültsüsteiin-glutatioon;
• Suured metaboliidid on tsüsteiin, tsüstiin, anorgaaniline sulfaat, glutatioon; o Väikene metaboliit on tauriin.
• I/v-annustamise korral eritub ca  30% neerude kaudu.
• NAC ei kumuleeru, kuid maksafunktsiooni häire korral poolväärtusaeg pikeneb.

Kasutamine rasedatel: 

FDA kategooria B. N-atsetüültsüsteiini teratogeensuse kohta puuduvad andmed.  Antidoodi manustamine on atsetaminofeeni mürgistuse korral näidustatud nii ema kui ka loote seisukohalt.

Näidustus:

Paratsetamooli mürgistus. Kui paratsetamooli kontsentratsiooni pole võimalik määrata 8 h jooksul pärast ravimi manustamist ja tarvitatud annus on täiskasvanutel üle 150 mg/kg  ning lastel üle 200 mg/kg,  on näidustatud antidootravi N-atsetüültsüsteiiniga. 

Kui paratsetamooli plasmakontsentratsioon Rumack-Matthew nomogrammi järgi on võrdne/suurem kui "võimalik maksatoksilisus" on näidustatud antidootravi N-atsetüültsüsteiiniga.

1. Joonis 2. Rumack - Matthew nomogramm 

N-atsetüültsüsteiini doseerimine

nn kahe koti (20 tunnine) infusioon. 

• Eestis seni kasutusel olnud nn kolme koti infusioon (150mg/kg 1 tunni jooksul > 50mg/kg 4 tunni jooksul > 100 mg/kg 16 tunni jooksul (kogudoos 300 mg/kg)) võetud kasutusele empiirilise skeemina 1970ndates. 
• Uuringud on näidanud, et kahe koti infusiooni korral mitteallergiliste anafülaktoidsete naha ja süsteemsete reaktsioonide ja meditsiinivigade (k.a.õige doosi arvutamine, infusiooni kiiruse valimine) arv on väiksem. 

Täiskasvanud ja lapsed üle 14 a :

NB! ülekaaluliste patsientide puhul arvutada maksimaalselt 110 kg järgi

Tabel 2. Atsetüültsüsteiini annustamine toimub vastavalt kehakaalule:

LAPSED alla 14 aastased: 
N-atsetüültsüsteiini doosi arvutamisel arvestatakse tegelikku kehakaalu (8) (kuni 110 kg):

*Lahusena kasutada NaCl 0.9%, sest lastel hüponatreemia tekke risk glükoosi lahuse kasutamisel

Suukaudsel manustamisel:

• Väga harva on vajalik suukaudne ravi (näiteks, kui raskusi perifeerse veenitee rajamisega) .
• Suukaudses antidootravis võib kasutada intravenoosseks kasutamiseks mõeldud NAC (mitte kasutada tabletivormi!). NAC-i maitse on ebameeldiv ning seda saab varjata puuviljamahla või koola abil. 
  • Laadimisannus: 140 mg/kg 5%-lise lahusena. Kui saadaval on vaid kangem lahus, lahjendada seda mahla/koola või veega 5%-ni. 
  • Säilitusannused: 70 mg/kg 5%-lise lahusena iga 4h tagant. Vereanalüüse kontrollida 24 tunni pärast ning hinnata vajadust edasise ravi järele.  Keskmiselt tuleks N-atsetüültsüsteiini kasutada 20-36h (mõningatel juhtudel ka pikemalt).

Laboratoorselt tuleks jälgida seerumi atsetaminofeeni kontsentratsiooni ning kui see on alla määramispiiri ning transaminaaside väärtused on normis, võib ravi lõpetada. Teise võimalusena jätkatakse NAC manustamist kuni protrombiini aeg (kõige tundlikum marker paratsetamooliga seotud maksakahjustuste korral) normaliseerub.

Fulminantse maksapuudulikkuse korral tuleb jätkata NAC manustamist kuni entsefalopaatia taandumiseni, INR jääb alla 2 või kuni patsiendile teostatakse maksasiirdamine.

Kuigi N-atsetüültsüsteiin väljub hemodialüüsil, pole vajalik dialüüsi ajaks annuse muutmine.

 MILLAL ja KUIDAS lõpetada N-atsetüültsüsteiini manustamine:

2 tundi enne eeldatavat NAC infusiooni lõppu võtta analüüsid:

• ALT
• Kui algne S-parac oli üle raviliini, siis korrata S-parac
• INR

Vajadusel korrata analüüse 12-tunnise vahega

Märkus: jätka NAC infusiooni kuni S-parac alla 10mg/l, ALT alla 50 U/L või muutusteta võrreldes algväärtusega, INR alla 2 ja paraneb dünaamikas.

Vastunäidustused: 

Eelnev anafülaktiline reaktsioon N-atsetüültsüsteiinile EI OLE vastunäidustus, kui antidoodiravi on kliiniliselt näidustatud.

• Kui on kartus anafülaktoidse reaktsiooni kordumisele, võib patsiendile 15 minutit enne infusiooni alustamist manustada antihistamiinikumi. Eelnevat ravi nebuliseeritava salbutamooliga võib kaaluda pt-del, kellel on varem esinenud N-atsetüültsüsteiinist põhjustatud bronhospasm.

Kõrvaltoimed: 

• Antidoodina ette nähtud annustes võib põhjustada iiveldust, oksendamist ja kõhulahtisust. Kiire boolussüst võib põhjustada angioödeemi, hüpotensiooni ja bronhospasmi (anafülaktiline šokk). Reaktsiooni teke on annusest ja kontsentratsioonist sõltuv. Astmaatikutele tuleks seetõttu ravimit manustada ettevaatusega.
• Antidoodina kasutatavates annustes võib olla kardiotoksilise toimega.

Toimeaine: naloksoonhüdrokloriid-dihüdraat

Kasutamine:

• Opiaatide üledoosist põhjustatud kooma, hingamisdepressioon, hüpotensioon.
• Potentsiaalselt opiaatidest põhjustatud kooma ja stuupori empiiriline ravi.   
• Hingamis- ja KNS-i depressiooni raviks vastsündinuil, kelle emadele on manustatud opioide. 

Saavutatav toime: 

Opiaatide toime kupeerimine ja seeläbi mioosi, eufooria, hingamisdepressiooni, seedetrakti motoorika aeglustumise, analgeesia, düsfooria, ärevuse ning hallutsinatsioonide möödumine.

Farmakodünaamika: 

Poolsünteetiline morfiini derivaat (N-allüülnoroksümorfoon), on puhas opiaatantagonist. 

Blokeerib konkureerivalt müü- (kupeerides mioosi, eufooriat, hingamisdepressiooni, vähenenud seedetrakti motoorikat), kappa- (kupeerides analgeesiat, mioosi, hingamisdepressiooni, düsfooriat, ärevust, hallutsinatsioone) ja delta-retseptorid kesknärvisüsteemis. 

Toime on kõige väljendunum müü-reteptoritesse, kappa- ja delta- retseptorite mõjutamiseks läheb vaja sageli suuremaid annuseid.

Takistab retseptoritega seondudes opiaatide agonistide, osaliste agonistide ja agonistideantagonistide toimet. 

Farmakokineetika: 

• Suukaudsel manustamisel ei ole efektiivne. Biosaadavus on suure nn esimese-ringi metabolismi tõttu väike ja enamus naloksoonist inaktiveerub. 
• Parenteraalsel manustamisel jaguneb kiiresti kudedesse, suure lipofiilsuse tõttu just eriti ajju.
• I/v manustamisel saabub toime 1-2 min jooksul. Toime kestab 45-90 min. Max kontsentratsioon saabub 15 min jooksul. 
• Peale i/m ja s/c manustamist saabub toime ~15 min jooksul. 
• Seondumine plasmavalkudega 50% (32-45%) 
• Kõrge lipiidlahustuvusega seoses on tema jaotusruumala 0,8-2,64 L/kg. Eritub 65% ulatuses konjugeerunud metaboliitide näol uriini. Eritumine 22 ml/min/kg.
• Eliminatsiooni poolestusaeg tk-l on 60-90 minutit, keskmiselt 65 minutit. Vastsündinutel on plasma poolestusaeg peale i/v süstet 2-3 korda pikem kui täiskasvanul, umbes 3 h.

Rasedus ja imetamine:

FDA kategooria B. Läbib kergelt platsentaarbarjääri, rinnapiima eritumise kohta andmed puuduvad. Naloksoonist indutseeritud opiaatide võõrutusseisund võib opiaatsõltuval rasedal kutsuda esile sünnitegevuse. Täpsemad uuringud teratogeensuse kohta puuuduvad. Kasutada vaid juhtudel, mil loodetav positiivne efekt kaalub üle võimaliku tekkiva kahju. 

Annustamine:

Lapsed ja täiskasvanud: 

• Ühekordse süstena: 0,4 - 2 mg  i/v. Annust võib korrata 2-3 minuti tagant, kuni soovitud efekti saavutamiseni. Opioidsõltuvatele patsientidele tuleb tiitrida ettevaatlikult (alustades 0,05 mg). Laste annused on samad kui täiskasvanutel. Kui efekt ei ole saabunud 10 mg manustamise järgselt, on ebatõenäoline, et seisund on põhjustatud opiaatide üledoosist.
• Infusioonina: i/v infusioon: 0,4-0,8 mg/h  (lahjendatuna 5% Glükoosis või 0,9% NaCl) 

(väikelastel alusta 0,04-0,16 mg/kg/h). Ravimit võib manustada ka i/m, intralinguaalselt ja endotrahheaalselt. 

Arvestama peab sellega, et naloksooni toime kestab 1-2 tundi ja võib tekkida vajadus annust korrata. Seda just juhtudel, kui on kasutatud pika poolestusajaga opioide (näiteks metadoon) või on alla neelatud pakendatud opioide, kust aine vabanemine võib olla pikaajaline.

KNS-i ja hingamisdepressiooni kupeerumise järgselt tuleks infusiooni lõppedes patsiente jälgida 2 tunni jooksul. 

Vastunäidustused:

Ülitundlikkus aine suhtes.

 Kõrvaltoimed:

• Väga harva: allergilised reaktsioonid (urtikaaria, nohu, õhupuudus, Quincke ödeem), anafülaktiline šokk, kopsuturse, naha punetus, fibrillatsioon, südameseiskus.
• Harva: värinad, higistamine, krambid, iiveldus, oksendamine, hüperventilatsioon, flebiit (i/v manustamisel).
• Üsna harva: arütmiad, bradükardia, kõhulahtisus, suukuivus.
• Tavaline: pearinglus, peavalu, tahhükardia, postoperatiivne valu, hüpotensioon/hüpertensioon.
• Opiaatsõltuvatel patsientidel võõrutusseisund, krambid.

Toimeaine: Neostigmiin ja füsostigmiin

Kasutamine:

• Füsostigmiini kasutatakse antimuskariinsete ainete poolt põhjustatud väljendunud antikolinergilise sündroomi (deliirium, uriiniretentsioon, siinustahhükardia, ilma higistamiseta hüpertermia) raviks ning närvigaaside mürgistuse profülaktikas.
• Neostigmiini kasutatakse peamiselt antidepolariseerivate lihasrelaksantide  (Atracurium, Mivacurium, Rocuronium  ja Vecuronium ) toime kupeerimiseks. 

Saavutatav toime: 

Atsetüülkoliini kontsentratsiooni suurenemine ja sellest tulenev antikolinergiliste sümptomite vähenemine.

Farmakodünaamika: 

Füsostigmiin ja neostigmiin on karbamaadid, mis inhibeerivad pöörduvalt atsetüülkoliini esteraasi. Selle tulemusena suureneb atsetüülkoliini kontsentratsioon, mis põhjustab muskarinergiliste ja nikotinergiliste retseptorite stimulatsiooni.

Füsostigmiin on tertsiaarne ammooniumühend ning seetõttu on võimeline läbima hematoentsefaalbarjääri (HEB), kupeerides nii tsentraalset kui ka perifeerset antikolinergilist toimet. 

Neostigmiin on kvarternaarne ammooniumühend, kuid erinevalt füsostigmiinist ei läbi HEB-i, kuna on polaarne ühend.

Neostigmiini on võimalik kasutada ainult antidepolariseerivate lihasrelaksantide toime kupeerimiseks. Depolariseerivad lihasrelaksandid (suksametoonium) toimivad nagu antikolinergilised ained ja koostoimel depolariseeritus jätkub ning paralüüs püsib ning pikeneb.

Farmakokineetika:

1. Neostigmiin: 
   • Imendub halvasti suukaudse manustamise korral (parenteraalne annus 0,5-2 mg vastab suukaudsele annusele 15-30 mg või enam).
   • Seerumi albumiinidega seondub 15-25%.
   • Toime avaldub 7-11 minuti jooksul.
   • Toime kestus 1 - 2 tundi.
   • Poolestusaeg 1-2 tundi.
   • Lammutub plasma esteraaside toimel ning ka maksa mikrosomaalsete ensüümide abil, metaboliidid (kvarternaarne alkohol) väljutatakse uriiniga (67%). 
2. Füsostigmiin: 
   • Suukaudsel manustamisel imendub hästi.
   • Toime saabub 3-8 minuti jooksul.
   • Toime kestus 30-90 minutit.
   • Poolestusaeg ca 20 minutit.
   • Kliirens  3,6 to 7,3 l/minutis.
   • Hüdrolüüsub kiiresti koliinesteraaside toimel. Ensüümiga reageerides tekib inaktiivne metüülkarbamüül, mis väljutatakse vähesel määral uriiniga.

Rasedus ja imetamine:

FDA kategooria  C. Loomkatsetel on ilmnenud kõrvaltoimed lootele, inimkatsetusi pole teostatud. Näidustatud vaid juhtudel, kui eeldatav kasu ületab võimaliku kahju lootele.

Annustamine:

• Füsostigmiin

Täiskasvanud:  Algannus 1-2 mg infundeerituna minimaalselt 5 minuti jooksul. Kiirem infusioon võib põhjustada kõrvaltoimete ilmnemist. Toime saabub tavaliselt minutitega. Piisava kliinilise efekti puudumisel (muskariinne toime) võib annust korrata 10-(15)30 minutiliste vahedega. Ravimi manustamise ajal peab jälgima patsiendi südametööd.

Tavaline maksimaalne annus täiskasvanutele on 4 mg.

Lapsed: Algannus 0,02 mg/kg infundeerituna minimaalselt 5 minuti jooksul (max infusioonikiirus kuni 0,5 mg/min). Füsostigmiini ei tohi manustada püsiinfusioonina ega intramuskulaarselt.

Füsostigmiini manustamisel tuleb valmis olla (kolinergilise ülestimulatsiooni tekkimisel) atropiini manustamiseks. Täiskasvanutele ja lastele manustatav atropiini annus on ½ manustatud neostigmiini annusest (tavaline annus täiskasvanutele 1-4mg; lastele 1mg).

• Neostigmiin

Täiskasvanud: Neuromuskulaarse blokaadi lõpetamiseks: 0,5-2 mg aeglaselt i/v,  vajadusel korrata, tavaolukorras ei tohiks annus kokku ületada 5 mg.

Enne neostigmiini tuleks muskariinsete kõrvaltoimete (bradükardia, bronhorröa) vältimiseks profülaktiliselt manustada (või manustada koos) atropiini või glükopürrolaati. Glükopürrolaati manustada 0,2 mg manustatud neostigmiini 1 mg kohta, atropiini 0,4 mg manustatud neostigmiini 1 mg kohta.

Lapsed: kasutatav annus on 0,025-0,08 mg/kg. Lastele tuleb samuti manustada atropiini (0,01-0.04 mg/kg) või glükopürrolaati (0,0004-0,02 mg/kg).

Närvigaaside mürgistuse ohu korral on kasutusel profülaktikana füiostigmiini 30 mg-sed annused.

Vastunäidustused:

• Teadaolev ülitundlikkus preparaadi suhtes.
• Füsostigmiini ei tohi kasutada tritsükliliste antidepressantide mürgistuste korral, kuna see võib süvendada juhtehäireid. 
• Füsostigmiini ei tohi kasutada paralleelselt depolariseerivate lihasrelaksantidega (suktsinüülkoliin).
• Relatiivseteks vastunäidustusteks peetakse astmat, perifeersete veresoonte haigusseisundeid, iileusseisundit, urineerimishäireid, rütmihäireid.

Kõrvaltoimed:

• Bradükardia, kodade fibrillatsioon, AV-blokaad, südameseiskus.
• Hüpersalivatsioon,     iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus. Fastsikulatsioonid ja lihasnõrkus.
• Hingamisraskused, bronhospasm, bronhorröa, hingamisseiskus.
• Krambid (eriti füsostigmiini kiirel manustamisel).

Toimeaine: Protamiin on tugevalt aluseline väikesemolekuline proteiin, mis sisaldab ohtralt aminohappeid nagu argiin, seriin, proliin jne.

Kasutamine antidoodina: 

Mittefraktsioneeritud hepariini ja osaliselt  madalmolekulaarsete hepariinide üledoos ja sellest tingitud eluohtlikud verejooksud. 

Toimeefekt madalmolekulaarsete hepariinide osas on siiski vähese tõenduspõhisusega, kuid kui esineb veritsus, mis on tingitud madalmolekulaarsete hepariinide kasutamisest, tuleks kaaluda protamiini kasutamist.

Saavutatav toime:

Protamiin moodustab hepariiniga stabiilse kompleksi neutraliseerides hepariini antikoagulantse toime.

Farmakodünaamika:

• 1 mg protamiini neutraliseerib umbes 100 TÜ mittefraktsioneeritud hepariini ja umbes 60% madalmolekulaarsete hepariinide anti-Xa aktiivsusest.
• Kui tugevalt aluseline protamiin seondub happelise või madalmolekulaarse hepariiniga, tekib stabiilne sool, mille tulemusena neutraliseerub mõlema aine antikoagulantne toime.
• Protamiinsulfaadi toime puudumine võib olla põhjustatud protamiini liiga suurest annusest (aktiveerub protamiinsulfaadi enda antikoagulantne toime ja protrombiini aeg pikeneb).
• Kui protamiinsulfaati manustatakse ilma hepariinita, ilmnevad antikoagulantsed omadused. Nii vaba, kui hepariiniga kompleksis on protamiin suuteline metaboliseerima L-arginiini NOks, mis põhjustab vasodilatatsiooni ja pidurdab trombotsüütide agregatsiooni ja kleepumist.

Farmakokineetika:

• Kiiretoimeline, toime saabub 30-60 sekundiga.
• Neutraliseeriv toime hepariinile avaldub 5 minuti möödudes piisava annuse i/v manustamisest.
• Toime kestab 2 h tundi ja on sõltuv kehatemperatuurist.
• Jaotusruumala on keskmiselt 12,3 L pärast ühekordset i/v infusiooni annuses 0,5 mg/kg kohta.
• Plasma kliirens on keskmiselt 2,2 L/min, ja naistel suurem, kui meestel (3,5 L/min naistel vs 1,8 L/min meestel) ning eliminatsiooni poolestusaeg on keskmiselt 7,4 minutit.

Rasedus ja imetamine: 

FDA kategooria C. Ülitundlikkusreaktsioon või hüpotoonia võivad põhjustada platsentaarisheemiat. Hoolimata sellest on lubatud lühiaegne kasutamine tõsise kliinilise pildiga patsientidel. Rinnapiima eritumise kohta puuduvad andmed. 

Annustamine: 

Protamiinsulfaati tuleks manustada aeglase i/v-süstena. Süstitav kogus ei tohiks ületada 5 ml (50 mg)/10 min. Annust võib vajadusel korrata.

Mittefraktsioneeritud hepariinide korral:

Protamiinsulfaadi annus sõltub manustatud hepariini annusest ja manustamise ajast:

• Vahetult pärast hepariini manustamist tuleks manustada 1-1,5 mg protamiini iga 100 TÜ hepariini kohta.
• 30-60 minutit pärast hepariini manustamist tuleks manustada 0,5-0,75 mg protamiini iga 100 TÜ hepariini kohta. 
• Kui hepariini manustamisest on möödas 2 või rohkem tundi, on protamiini annus 0,25-0,375 mg protamiini iga 100 TÜ hepariini kohta.
• Kui hepariini manustati püsiinfusioonina, siis protamiini annus on 25-50 mg.
• Kui annustatud hepariini doos on teadmata, tuleks manustada 25-50 mg protamiini 15 minuti jooksul (vältimaks hüpotensiooni) ning määrata APTT (aktiveeritud tromboplastiini aeg) 15 minuti pärast. APTT-d tuleks jälgida 2-8 h jooksul ning vajadusel manustada protamiini kordusannuseid.

Madalmolekulaarsete hepariinide korral:

1. Daltepariini ja tinzapariini üledoseerimisel on protamiini annuseks 1 mg protamiini iga 100 anti-Xa ühiku kohta.
2. Enoksapariini üledoseerimisel tuleks kasutada 1 mg protamiini 1 mg enoxaparini kohta.
3. Kui madalmolekulaarse hepariini annus on teadmata tuleks manustada empiiriline doos 25-50 mg protamiini 15 minuti jooksul. Xa/IIa faktorite suhe on varieeruv sõltudes madalmolekulaarsest hepariinist ning kui see on kõrge, nagu seda on madalmolekulaarsel heparinoidil (danaparoid) võib protamiin olla ebaefektiivne. AntiXa faktori aktiivsus ja APTT väärtused ei pruugi protamiini kasutamisel küll normaliseeruda, kuid hemorraagia peaks mööduma. Madalmolekulaarsetel hepariinidel on pikem poolestusaeg (4-6 tundi) ning neerupuudulikkuse korral võivad nad ka akumuleeruda, mistõttu koagulopaatiad võivad püsida ning patsient vajada protamiini kordusannuseid.

Vastunäidustused: 

• Ülitundlikkus protamiini suhtes.
• Anafülaksia tekke risk on suurem diabeetikutel, kes on kasutanud protamiin insuliini.

Kõrvaltoimed: 

• Liiga kiire infusioon võib põhjustada hüpotensiooni, bradükardiat või düspnoed.
• On esinenud ka allergilisi reaktsioone (hüpotensioon, düspnoe, nahapunetus, bradükardia).
• Kalavalgu allergia ja protamiini sisaldavat insuliini tarbivatel patsientidel võivad tekkida kergesti ülitundlikkusreaktsioonid.
• Kuna omab nõrka antikoagulantset toimet võib üledoos põhjustada antikoagulatsiooni ning suurendada veritsusohtu.

Toimeaine: Vitamiin B6 - püridoksiin

Kasutamine:

• Isoniasiidi või teiste monometüülhüdrasiinide (Gyromitra esculenta (kevadkogrits)) mürgistuste  korral esinevate krampide profülaktika ja ravi. 
• Toetava ravina etüleenglükooli mürgistuse korral.
• Tsükloseriini mürgistuse korral.
• Võib leevendada levodopa’st põhjustatud düskineese.

Saavutatav toime: 

Püridoksaal-5-fosfataasi selektiivsest inhibitsioonist tingitud krampide kupeerumine ensüümi reaktivatsiooni kaudu.

Etüleenglükooli mürgistusest tulenevate toksiliste metaboliitide tekke vähendamine.

Farmakodünaamika: 

• Püridoksiin on B-vitamiinide hulka kuuluv vitamiin, mis osaleb aktiivse co-faktorina paljudes ensüümaatilistes reaktsioonides.
• Organismis metaboliseerub aktiivseks vormiks - püridoksaal 5- fosfaadiks (PLP) .
• Isoniasiidi või teiste monometüülhüdrasiinide (sh Gyromitra seened) üledoosist põhjustatud krambid on võimalik saada i/v püridoksiini suurte annustega kiiresti kontrolli alla ning selle raviga paraneb ka patsientide teadvuse seisund.
• Etüleenglükooli intoksikatsiooni korral võib püridoksiin muuta toksilise metaboliidi glüoksüülhappe mittetoksiliseks glütsiiniks. 

Farmakokineetika:

• Imendub seedetraktist kiiresti.
• Püridoksiin ei seondu, kuid aktiivne metaboliit PLP seondub plasmavalkudega peaaegu täielikult.
• Täpsed andmed maksimaalse kontsentratsiooni saabumise kohta puuduvad, kuid 6tundi kestnud 100 mg püridoksiini infusiooni järgselt suurenes PLP kontsentratsioon plasmas kolmandaks infusioonijärgseks tunniks 183 nmol/l-s  892 nmol-ni/l-ni.
• Jaotuvusruumala 0,6 L/kg.
• Poolestusaeg plasmas 15-20 päeva.
• Aktiivsed metaboliidid deponeeruvad peamiselt maksas ja oksüdeeruvad seal 4püridokshappeks, mis eritub uriiniga.

Rasedus ja imetamine:

FDA kategooria A. Rasedatele ohutu, kuid krooniline kasutamine raseduse ajal võib põhjustada vastsündinul püridoksiini võõrutusnähtudest tingitud krampe.

Annustamine: 

• Isoniasiidi mürgistuse korral manustada täiskasvanutele 1 g püridoksiini iga  manustatud isoniasiidi grammi kohta, max 5 g või 70 mg/kg. Täpsemad soovitused manustamise kohta puuduvad. Soovitatakse lahjendada 50 ml glükoosi või 0,9% NaCl-ga ja manustatakse kiirusega 0,5-1 g/min. Kui manustatud aine kogus ei ole teada, manustatakse empiiriliselt 4-5 g i/v ja vajadusel korratakse iga 5-20 minuti järel. Lastele on isoniasiidi mürgistuse korral soovitatavaks annuseks 70 mg/kg lahjendatuna 5% glükoosis 30-60 minutilise infusioonina.
• Monometüülhüdrasiini mürgistuse korral manustatakse 25 mg/kg  i/v, vajadusel võib annust korrata.
• Etüleenglükooli mürgistuse korral manustatakse 50 mg  i/v  või  i/m iga 6 tunni järel, kuni mürgistuse lahenemiseni.
• Tsükloseriini mürgistuse korral on soovitatav annus 300 mg päevas.

Vastunäidustused:

Mitte kasutada patsientidel, kellel esineb ülitundlikkus vitamiin B6 või parabeeni sisaldavate säilitusainete suhtes.

Kõrvaltoimed:

• Lühiaegsel kasutamisel antidoodina ei ole teadaolevatel andmetel kõrvaltoimeid esinenud.
• Kroonilisel ülemäärasel manustamisel võib põhjustada neuropaatiat.

Toimeaine: Rästikumürgi IgG-antikehade Fab-fragment. 

Kasutamine: 

Hariliku rästiku (lad.k. Vipera berus) hammustusest põhjustatud raske või keskmise raskusega mürgistus.   

Farmakodünaamika ja farmakokineetika:

Fab-fragment (antigeeni siduv fragment) toodetakse rästiku (Vipera berus) mürgile sensibiliseeritud lammaste seerumist eraldatud antikehadest. Mittespetsiifilised Fabfragmendid eemaldatakse ning seeläbi saadakse puhas ja vanematest preparaatidest 3 korda tõhusam antiseerum. Ülitundlikkusreaktsioonide esinemise võimalikkus on minimaliseeritud.  Fab-fragment seob ja neutraliseerib vereringes oleva rästikumürgi, poolestusaeg on 18 tundi. Prekliinilised uuringuandmed puuduvad.

Rasedus ja imetamine: 

ViperaTab on lastele ja rasedatele kõige sobivam rästikumürgi antidoot. Täpsem teave ohutuse kohta puudub tulenevalt kliiniliste uuringute puudulikkusest. Rinnapiima eritumise kohta puudub informatsioon.

Näidustused: 

• Kiiresti leviv ulatuslik turse.
• Ravile halvasti reageerivad kardiovaskulaarsed sümptomid (kardiogeense šoki kujunemine).
• Kauakestvad ja intensiivsed kõhuvalud ning oksendamine.
• Rästikuhammustus näo-kaelapiirkonda, koos kiiresti kujuneva angioödeemi ja hingamisraskusega. 
• Ebaselgete juhtumite korral pooldavad vastumürgi manustamist järgmised faktorid:

1. varane leukotsütoos  (> 15-20x109/L);
2. metaboolne atsidoos;
3. hemolüüs;
4. EKG-muutused;
5. hüübivushäired.

Annustamine:

Antidoot on mõeldud vaid i/v manustamiseks 2 tunni jooksul peale rästikuhammustust.

Täiskasvanud ja lapsed: sõltumata patsiendi vanusest ja kaalust on annus 200 mg Fabfragmenti (so 2 ViperaTAb-i pudelit), mis tuleb manustada intravenosse infusioonina 30 minuti jooksul. Kui soovitud efekti ei saavutatud, turse suureneb või sümptomid tekivad taas, võib manustada 200 mg-se lisaannuse.

Ravi Fab antiseerumiga on taastunud normaalse tsirkulatsiooni juba 30 minutit peale infusiooni teostamist. ViperaTAb-i pudel (100 mg) tuleb lahustada  5 ml-s steriilses vees (pakendiga kaasas), mille tulemusena tekib läbipaistev lahus, mis lisatakse 100 ml 0,9% NaCl-le. Kuna annustada tuleb 200 mg (2 pudelit) on manustatava lahuse hulk 200 ml. Lahus tuleb ära tarvitada koheselt.

Vastunäidustused: 

Allergia lambavalkudele.

Kõrvaltoimed: 

Antidoodi korduval manustamisel on oht anafülaksia tekkeks. Teadaolevatel andmetel ei ole siiski reaktsioone esinenud.

Toimeaine: Silibiniin (ei toodeta alates 2025)

Kasutamine:   Amatoksiinimürgistus.

NB!     Paraku ei asenda  silibiniini  suukaudselt manustatav ravimvorm valge kärbseseenemürgistuse korral i/v manustatavat ravimvormi. 

Kui silümariini/silibiniini i/v kasutamiseks mõeldud ravimvormi pole saadaval, tuleb kaaluda Na-atsetüültsüsteiini i/v kasutamist olenevalt kättesaadavusest kas:

• bensüülpenitsilliiniga (1. päeval kuni 1milj TÜ/kg kohta päevas ning alates 2.päevast kuni 0.,5milj TÜ/kg kohta päevas);
• rifampitsiiniga (300mg i/v);
• tsüklosporiini infusiooniga  (4-6h, 5mg/kg kohta ööpäevas).

Saavutatav toime:  

Blokeerib amatoksiinide  seondumise maksarakkudega.

Farmakodünaamika:

Amatoksiinimürgistuse korral peetakse toimemehhanismiks alfa-amanitiini seondumise takistamist maksarakkudes.

Silibiniini hepatoprotektiivne ja maksafunktsiooni toetav toime põhineb tema järgmistel farmakoloogilistel toimetel:

• Blokeerides amatoksiinide transporteri (OATP) inhibeerib alfa-amanitiini kogunemist maksarakkudesse.
• Koguneb maksaraku membraani ja seetõttu stabiliseerib maksarakkude membraane, inhibeerib cAMP fosfodiesteraasi in vitro, mis samuti omakorda parandab rakumembraanide stabiilsust.
• Mitterakulistes süsteemides toimib silümariin kui radikaalipüünis ja aitab ära hoida rakumembraanide kahjustust lipiidide peroksüdatsiooni kaudu. Lisaks sellele paranevad füsioloogilised detoksikatsioonimehhanismid (GSH, GOD) ja toksiinindutseeritud glutatioonitaseme langus maksas väheneb.
• Reguleerib RNA sünteesi RNA polümeraas-1 aktiveerimise kaudu. Seetõttu suureneb valgusüntees ja maksas toimub regeneratiivsete protsesside paranemine ning uute maksarakkude moodustumine.
• Inhibeerib prostaglandiinide sünteesi, vähendades sellega põletikumediaatorite vabanemist kudedes.

Farmakokineetika :

• Maarjaohaka (Silybum marianum) toimivad komponendid imenduvad inimese soolest hinnanguliselt 20-50% ulatuses. Toime on efektiivsem parenteraalsel manustamisel.
• Püsikontsentratsioon maksas saavutatakse pärast 2-päevast ravimi kasutamist.
• Toimeaine on kõrge afiinsusega maksa suhtes, kusjuures seerumi kontsentratsioon on suhteliselt madal.
• Eliminatsiooni poolestusaeg on keskmiselt 4-6 tundi. 10% toimeainest läbib enterohepaatilise metabolismi. Eliminatsioon toimub peamiselt sapi kaudu sulfaatide ja glükuronaatidena (konjugeeritult). Ainult 3-7% ainest eritub uriiniga.

Rasedus ja imetamine:

FDA kategooria B. Usaldusväärsed andmed raseduse ajal kasutamise kohta puuduvad.

Annustamine:

• Amatoksiinimürgistuse korral maksakahjustuse kujunemise vältimiseks 5-12,5 mg/kg i/v lahjendatuna 500 mL 5% glükoosis.  
• Infusiooni tuleks korrata iga 6 tunni järgi, seega 4 korda ööpäevas. 
• Iga annus tuleks infundeerida 2-tunni jooksul. 
• Efektiivseks peetakse ravi alustamist kuni 48 tundi peale amatoksiini manustamist. Ravimi manustamine peaks jätkuma 48 - 96 tunni vältel.

Vastunäidustused:

Teadaolevatel andmetel puuduvad. 

Kõrvaltoimed: 

Esinevad harva ja on enamasti kerged: iiveldus, kõhulahtisus, kõhuvalu ja -puhitus, isutus. 

Toimeaine: meso-2,3- dimerkaptosuktsiinhape (DMSA) on dimerkaprooli vesilahustuv derivaat.

Kasutamine:

• Asümptomaatiline pliimürgistus täiskasvanutel, vere pliisisaldusega 70-100 µg/dl.
• Asümptomaatiline pliimürgistus lastel vere pliisisaldusega 45-69 µg/dl (väiksema vere pliisisalduse korral ei ole rutiinne ravi näidustatud).
• Mürgistus nii anorgaanilise, orgaanilise või ka metallilise elavhõbedaga. 
• On avaldanud positiivset toimet arseenimürgistuse korral. 

Saavutatav toime: 

Raskemetallide sidumine kelaatsesse ühendisse, soodustades sel moel mürgiste ühendite eliminatsiooni organismist.

Farmakodünaamika : 

• Moodustab raskemetallidega kelaate, soodustades sel moel nende eliminatsiooni neerude kaudu.
• On efektiivsem ja vähem toksilisem, kui dimerkaprool ja CaNa2-EDTA, kuivõrd ei kurna organismile vajalikke vase-, raua- ja tsingivarusid.
• DMSA-d on võimalik manustada koos rauapreparaatidega, vastupidiselt dimerkaproolile.
• Viimane tekitab koos rauaga tugeva emeetilise efekti ja neid pole võimalik koos manustada. Vastupidiselt D-penitsillamiinile soodustab DMSA  plii imendumist seedetraktist. 

Farmakokineetika:

• Tmax (suukaudsel manustamisel) 3 tundi.
• Seonduvus valkudega 95%. Jaotub peamiselt ektratsellulaarses ruumis.
• Plasma poolestusaeg 2 tundi.
• Eliminatsioon peamiselt neerude kaudu: 30%.
• Enamik metaboliitidest disulfiidsed ühendid (kolmandik või pool tsüsteiini suktsimeerid). Metaboliidid on tõenäoliselt aktiivsed.
• Eliminatsiooni poolestusaeg ca 2-4 tundi kuni 2 päeva.

Rasedus ja imetamine:

FDA kategooria C. Suktsimeeri rinnapiima eritumise kohta andmed puuduvad. Imetamisest soovitatakse ravi ajal loobuda. Risk lootekahjustuseks on olemas.

Annustamine: 

Manustatakse suukaudselt, kapsli sisu on võimalik väljakallatuna segada mahla, jogurti vm sobiva toiduainega.

Pliimürgistus (lapsed ja täiskasvanud): 

10 mg/kg (või 350 mg/m2  lastel) p/o iga 8 tunni järel 5 päeva jooksul, seejärel sama annus iga 12 tunni järel 2 nädala jooksul (vt Joonis 3. Kehapindala arvutamine).  

Kuigi pliikontsentratsioon võib olla langenud 50% võrra, võib esineda pliikontsentratsiooni taastõusu ja seda seni, kuni luudes sisalduv pliikontsentratsioon on ekvivalentne kudede omaga. Vere pliisisaldust tuleks kontrollida üks ja 7-21 päeva pärast kelateerimise toimumist.

Arseeni- ja elavhõbedamürgistus (lapsed ja täiskasvanud):

10 mg/kg (või 350 mg/m2) p/o iga 8 tunni järel 5 päeva jooksul ning seejärel sama annus iga 12 tunni järel 2 nädala jooksul.

Mürgistus võib põhjustada raskekujulise gastroenteriidi ja šoki, mistõttu suukaudselt manustatud antidoodi imendumine võib olla pidurdunud ning eelistatum on kasutada unitiooli või dimerkaprooli.

NB! Suktsimeer pole näidustatud kasutamiseks üle 3 nädala ja profülaktiliseks kasutamiseks.

Joonis 3. Keha pindala (BSA) arvutamine.

Vastunäidustused:

• Ülitundlikkus ravimi suhtes.
• Raske anuuriaga kulgev neerupuudulikkus (puuduvad DMSA hemodialüüsiga elimineerimist puudutavad andmed).

Kõrvaltoimed: 

• Peamisteks kõrvaltoimeteks on gastrointestinaalsed kaebused - isutus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, metallimaitse. 
• Võib tekkida uriinilõhna muutus. 
• Lastel võib tekkida korduva DMSA manustamise korral essentsiaalsete elementide (kaltsium, koobalt, vask, raud, magneesium, mangaan, nikkel, tsink) puudus.
• 6-10% ravimit tarvitanutest on esinenud mõõdukat, mööduvat maksaensüümide tõusu.
• Alla 5%  ravimit tarvitanutest on esinenud ravi lõpetamist tinginud nahalöövet.

Toimeaine: 2,3-dimerkaptopropaansulfoonhappe naatriumsool e naatrium 2,3-dimerkapto-1propaansulfonaat. 

On vesilahustuv dimerkaprooli derivaat. DMPS annus 15 mg/kg on ekvimolaarne 12 mg/kg DMSA annusega.

Kasutamine: 

• Elavhõbedamürgistus (nii orgaaniline kui ka anorgaaniline elavhõbe)
• Arseenimürgistus (äge ja krooniline)
• Pliimürgistus
• Kasutatud on ka kulla eliminatsiooni kiirendamiseks.

Farmakodünaamika:  Toimib kelateeriva ainena. Omab kahte sarnast SH (väävel-vesinik) gruppi, mis moodustavad raskemetallidega stabiilsed kompleksid. Tekkinud raskemetall-unitool kompleksid elimineeritakse neerude kaudu.

Farmakokineetika: 

• Eliminatsiooni poolestusaeg 20 tundi.
• Biosaadavus suukaudsel manustamisel ~40-50%.
• Plasmakontsentratsiooni maksimum 3,7 h.
• Seonduvus valkudega ~90% (peamiselt albumiinidega).
• Jaotusruumala varieerub indiviiditi  ja on orienteeruvalt 2,7 - 15,4 L/kg.
• Umbes 80% i/v manustatud annusest eritub uriiniga, sellest umbes 10% muutumatuna ja umbes 90% disulfiidsete tsükliliste metaboliitidena.

Rasedus ja imetamine: 

Loomkatsetes ei ole leitud teratogeenset toimet. Rasedatel kasutamise kohta andmed puuduvad.  Rinnapiima eritumise kohta andmed puuduvad. 

Annustamine: 

Eeldatav minimaalne lähteannus esimese 24 tunni jooksul 70-kilose täiskasvanu raviks on 2100 mg. Võib manustada nii p/o kui ka i/m ja i/v.

I/v manustamine on näidustatud raske ägeda anorgaanilise elavhõbeda ja arseenimürgistuse korral, kui imendumine seedetraktist võib olla häiritud gastrointestinaalse või kardiovaskulaarse puudulikkuse tõttu. Täiskasvanutele manustatakse 3-5 mg/kg i/v iga 4 tunni järel aeglase 20 minutilise infusioonina. Mõne päeva möödudes, kui patsiendi gastrointestinaalne ja kardiovaskulaarne seisund on paranenud, võib minna üle suukaudsele manustamisele 4-8 mg/kg iga 6-8 tunni järel.

Lastele DMPS-i i/v manustamise kohta puuduvad täpsemad kliinilised uuringud ning seetõttu soovitatakse seda vaid äärmisel kliinilisel vajadusel. Kliinilises praktikas on kasutatud annuses 5 mg/kg i/v iga 4 tunni järel aeglase süstena, maksimaalselt 30 mg/kg/ööpäevas.  Esimesel võimalusel minna üle suukaudsele manustamisele annuses 20-30 mg/kg/päevas jaotatuna mitmeks võrdseks annuseks.

Arseenimürgistuse korral i/m manustamisel on annustamisskeem järgmine: 5 mg/kg i/m 5% lahusena I päeval iga 6-8 h järel, II päeval 8-12 h järel ja järgnevalt 12-24 h järel. Manustamine arseenimürgistuse korral lõpetatakse  kui arseenisisaldus uriinis on 24 h  < 50 mcg/L.

Pliimürgistuse korral (kui ei esine entsefalopaatiat) on annuseks 4-8 mg/kg p/o iga 6-8 tunni järel. Raske pliimürgistuse (entsefalopaatiaga või tenesmidega kulgev või plii sisaldus > 150 mcg/dL) korral on CaNa2EDTA tõhusama toimega.

Vastunäidustused: 

• Ülitundlikkus DMPS-i suhtes.
• Kuna kelaadid elimineeruvad peamiselt renaalselt, tuleb DMPS-i raske neerupuudulikuse korral manustada erilise ettevaatusega.

Kõrvaltoimed:

• Mööduvad naha allergilised reaktsioonid nagu urtikaaria ja lööve.
• Pikaajalisel kasutamisel võib põhjustada mineraalainete puudust (eriti tsingi ja vase). 
• Kiire süste korral võib tekkida hüpotensioon, iiveldus, peapööritus ja nõrkus.
• Harva: kõrgenenud aminotransferaaside tase, leukopeenia, stenokardia, isutus, valu süstekohal, ebameeldiv vesiniksulfiidi lõhn, maitsetundlikkuse häired.
• DMPS-i kasutamisel on esinenud Stevens-Johnsoni sündroomi (kergema kuluga toksiline epidermaalne nekrolüüs).

Toimeaine: Vitamiin K1- fütomenadioon(edaspidi vitamiin K)

Kasutamine: 

• Tõusnud protrombiini aja ja INR-i korrigeerimiseks varfariinist ning pikatoimelistest antikoagulante sisaldavatest näriliste tõrjevahenditest (brodifaakum) - rotimürkidest  põhjustatud vitamiin K- defitsiitsus.
• Salitsülaatide mürgistusest põhjustatud hüpoprotrombineemia.

Farmakodünaamika:  Rasvlahustuv vitamiin.

Osaleb maksas hüübimisfaktorite  II, VII, IX ja X sünteesil. Kumariini ja indanediooni derivaadid inhibeerivad nende hüübimisfaktorite sünteesi. Piisavas annuses konjugeerib vitamiin K kumariini ja indanediooni derivaatide toimet ning parandab hüübivust. 

Farmakokineetika: 

• Suukaudsel manustamisel imendub vitamiin K peamiselt peensoole keskosast. Ainest imendub 40-80% . 
• Suukaudsel manustamisel imendub 6-12 h jooksul, parenteraalsel manustamisel 2 tunniga. 
• Jaotuvus 0,02-0,8 l/kg (vastsündinud). Eliminatsiooni poolestusaeg 1,5-3,5 h. 
• Parenteraalsel manustamisel  saavutavad  vitamiin K sõltuvad hüübimisfaktorid  vajaliku taseme 6-8 tunni pärast, max toime saabub 1-2 päeva jooksul pärast ravi algust ning kestab 5-10 päeva. 
• Vitamiin K metaboliidid konjugeeruvad glükuroonhappega ning erituvad sapi ja uriiniga. Alla 1% eritub uriiniga muutumatul kujul. Vitamiin K 2,3-epoksiid (aktiivne metaboliit) muutub tagasi vitamiin K-ks.

Rasedus ja imetamine: 

FDA kategooria C. Vitamiin K läbib kergelt platsentaarbarjääri. Vaatamata sellele on lubatud kasutada lühiaegselt tõsise sümptomaatikaga rasedatel.

Annustamine:

Optimaalset annust ei teata. Annus sõltub antikoagulatsioonist, patsiendi maksa biosünteesist, vitamiin K farmakokineetikast.

NB! Alljärgnev annustamisskeem on kasutusel ägeda vitamiin K antagonisti mürgistuse korra.

Kroonilisel kasutamisel tekkinud üledoosi ravis kasutatakse palju väiksemaid annuseid.

Suukaudne manustamine:

Sobiv algdoos 25-50 mg vitamiin K-d p/o 2-4 korda päevas 1-2 päeva; lastele 5-10 mg (0.4 mg/kg/annus) 2-4 korda päevas. Jälgida INR 48 h pärast, vastavalt korrigeerida vitamiin K doosi. Toime on lühiaegne, annust peab kordama 2-4 korda päevas (10 mg/kg).

Brodifaakumi mürgistusega täiskasvanud vajavad väga suuri vitamiini K annuseid: päevane doos - 7 mg/kg/päevas või rohkem. Ravi võib supervarfariini pika toime tõttu kesta mitu nädalat/kuud.

Parenteraalne manustamistee on alternatiiv, kuid suure tõenäosusega ei saavutata sellega oluliselt kiiremat antikoagulantse efekti vähenemist. Kui ravimit ei ole võimalik suukaudselt manustada tuleks eelistada subkutaanset manustamist intramuskulaarsele (hematoomide oht) ja intravenoossele manustamisele (anafülaktilise reaktsiooni oht). Intramuskulaarsel ja subkutaansel manustamisel on maksimaalne  kogus 5 ml või 50 mg ühe süstekoha kohta. Täiskasvanutele on annus  10-25 mg (lapsed 1-5 mg) ning seda võib korrata 6-8 h järel.

Üleminek suukaudsele ravile peaks toimuma nii kiiresti kui võimalik. 

Intravenoosne manustamine võib põhjustada anafülaktilist reaktsiooni ja on seetõttu näidustatud vaid eluohtliku situatsiooni korral. Tavaline annus 10-25 mg (lapsed >12 a  0,6 mg/kg), vajadusel korratakse 2-4 korda päevas, sõltudes hüübimishäire raskusest. Infundeerides tuleks vitamiin K lahjendada 5% glükoosi või 0,9% NaCl-ga, manustades aeglaselt, mitte kiiremini kui 1 mg/min.

Vastunäidustused:

Ülitundlikkus vitamiin K või antidoodis sisalduvate lisandite suhtes. 

Kõrvaltoimed:

• I/v manustamine võib põhjustada fataalset anafülaksiat.
• I/m manustamine võib põhjustada hematoome.